朱永胜, 朱学锋

(江苏省泰兴市人民医院 普外科, 江苏 泰兴, 225400)

结肠直肠癌是中国第4大常见癌症[1-3], 其中直肠癌占59.4%～71.0%, 且以低位直肠癌更为多见[4-6]。随着全直肠系膜切除(TME)理念的提出，多学科治疗模式的推广，以及医疗器械(如吻合器)的改进等[7], 越来越多的低位直肠癌患者可以接受保留括约肌手术[8-9]。有研究[10]指出吻合口瘘发生率5.0%～19.0%, 会极大提高二次手术率，引发相关并发症，甚至导致患者死亡。预防性末端回肠造口能够降低术后吻合口瘘的发生率[11-12]。但也有研究[13-14]认为，预防性造口会降低生活质量。本研究对低位直肠癌患者(距肛缘≤5 cm)采用留置肛管方法替代预防性小肠造口，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月—2017年6月本院接受开腹低位前切除术(LAR)治疗的50例低位直肠癌患者临床资料。患者均在门诊接受肠镜检查，活检病理明确诊断为直肠癌，入院后接受胸+全腹部CT检查，评估临床分期，排除有急性梗阻、拟接受术前放化疗及术前临床分期Ⅳ期的患者。本组中男32例，女18例，年龄35～72岁，平均55.0岁，体质量指数(BMI) 20.9～25.7 kg/m2, 2型糖尿病2例; 美国麻醉医师协会评分(ASA) 1～2分，营养评分(NSR2002) 0～2分; 有吸烟史15例，有酗酒史4例; 白蛋白<35 g/L者3例，血红蛋白<110 g/L者2例，肿瘤直径1～3 cm, 肿瘤距肛门3～5 cm。

1.2 治疗方法

入院常规检查提示心、肺、肝、肾等重要脏器功能无异常。术前1～2 d流质或半流质饮食+肠内营养(如百普力)，术前1～3 d口服新霉素片，术前1 d口服聚乙二醇电解质，术前1 d晚21: 00及术晨5: 00生理盐水灌肠。全身麻醉后，取截石位，取下腹部正中切口，先游离系膜侧，中央入路，暴露肠系膜下血管，结扎、离断直肠上血管，游离系膜后方间隙至盆底肌群后，分别游离直肠系膜双侧至直肠前壁汇合，游离步骤遵循全直肠系膜切除术(TME)操作原则。台下助手肛门指诊再次明确肿瘤位置，根据实际情况决定是否进一步游离内外括约肌间隙。于肿瘤下方1 cm处以60 cm直线型切割闭合器离断直肠，近端拖出，适当游离乙状结肠系膜，确保能够无张力吻合后离断标本，根据肠管直径选择适合的吻合器，行端端吻合，确认切缘完整。盆腔注入蒸馏水至吻合口上方，术者夹闭近端肠管，台下助手经肛门以50 mL注射器注气，确认肠管膨隆后无气泡产生。台下助手经肛置入肛管1根过吻合口近端约10 cm处，将肛管外固定于肛周皮肤。再次腹腔冲洗，确认无出血后，盆底放置腹腔引流管，逐层关腹。

1.3 观察指标

术后观察肛门有无恢复排气，若已排气并无腹胀、呕吐表现，给予少量流质饮食。术后1周，若无腹痛、发热、会阴部坠痛、腹腔引流管引流澄清液体<30 mL及肛管无脓液排出等情况，拔除腹腔引流管和肛管。吻合口瘘分为无症状型和有症状型。

2 结 果

所有患者顺利完成手术，无1例术中吻合口瘘测试阳性或术中死亡。手术时间(200.0±33.5) min, 术中出血量(194.0±43.6) mL。术后病理包含Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期, Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期、ⅡC期、Ⅲ期依次为3、6、19、12、10例。首次肛门排气时间为(2.5±0.7) d, 术后住院时间为(11.6±2.1) d。1例患者术后出现无症状型吻合口瘘，经给予补充肠内及肠外营养、静脉抗菌药、延长肛管拔除时间等保守治疗后治愈，期间复查腹部CT, 确认吻合口周围情况未加重，于术后22 d出院。

3 讨 论

对于距肛缘5 cm以内的低位直肠癌，曾经的标准手术方式是经腹会阴切除术(APR)。有研究[15-16]指出，直肠癌术后发生吻合口瘘的危险因子包括男性、肥胖、较高的ASA评分、临床分期晚、肿瘤位置低、围术期输血以及多吻合技术。为了减少吻合口瘘的发生，临床可采用预防性末端回肠造口、腹部引流、吻合口加强缝合以及纤维蛋白黏合剂，其中以预防性末端回肠造口应用最为广泛。但预防性造口可导致并发症(造口内陷、脱垂、坏死、造口周围皮炎等)，后期造口还纳术还可增加手术创伤，增加住院费用[17-19]。

有研究[20-22]表明直肠内压过高是造成吻合口瘘的危险因素之一。虽然术中可以通过充分游离确保吻合能在无张力状态下进行，但是在术后肠功能恢复阶段，由于肛门括约肌处于紧缩状态，会造成直肠内压升高，致使吻合口的张力加大，增加了吻合口瘘的发生率。经肛留置肛管可使肛门括约肌始终处于松弛状态，有效避免局部肠管膨胀导致的吻合口张力过高，还能引流出部分粪便、积血，减少吻合口的污染，在理论上能够降低吻合口瘘的发生率[23-26]。留置肛管能促进括约肌松弛，避免肠管长时间膨隆影响功能恢复，因此术后排气时间更快。虽然快速康复外科理念主张清醒后即可进食，但在目前的医疗环境下，基层医院仍倾向于肛门恢复排气后再予流质，更早的进食意味着肠内营养启动更快，患者的术后康复也更快，因此住院期间出现并发症的概率也低，住院时间明显缩短。

留置肛管最明显的缺点在于缝合固定肛管于肛周皮肤，患者术后出现明显的局部疼痛，妨碍睡眠、活动，影响康复。有研究[27-28]选取7.5号带气囊的气管插管，尾部接引流袋，涂抹液体石蜡后置入括约肌上方，充气管接注射器充注空气约15 mL, 气囊膨胀后自行固定。此方法可以减少肛周疼痛不适感。总之，本研究证实留置肛管能够降低LAR术后吻合口瘘的发生率，而且不存在预防性造口引起的相关问题。肛管取材简单，选择范围大，易于推广。