孙 燕，王震宇

内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是目前诊断与治疗肝胆胰疾病的重要手段，ERCP术后并发症包括急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等也越来越受到重视，其中ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）最为常见，其发生率波动于1.6%～15.7%[1]，尤其是高危患者发生率可高达30%～40%[2]，其中约10%可发展为重症胰腺炎。2013年10月—2014年12月，我们根据干预方式不同，通过前瞻性随机对照试验研究，观察大承气颗粒保留灌肠在预防PEP中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过医院伦理委员会审批，共120例，男69例，女51例；年龄20～81岁，平均（53.2±24.8）岁。采用随机表法分为口服乳果糖组（对照组）和口服乳果糖加大承气颗粒保留灌肠组（观察组），两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

纳入标准：年龄≥18周岁；胆总管结石诊断明确，术前血清淀粉酶水平处于正常范围；具备ERCP治疗指征，无治疗禁忌症。排除标准：既往急、慢性胰腺炎病史或本次入院为诊断为急性胰腺炎；既往有ERCP手术史；既往胆总管囊性扩张或有胆肠吻合术病史等胆胰管异常；处于妊娠期。

表1 两组患者一般情况对比（n，）

表1 两组患者一般情况对比（n，）

组别性别（例）年龄（岁）体重指数（kg/m2）男女观察组312955.1±25.225.1±4.8对照组382251.3±24.026.0±4.7 χ2/t值1.230.851.04 P值0.270.400.30

1.2 治疗方法 术前均常规告知ERCP治疗及术前准备细节，向患者讲清检查目的、必要性、相关风险及配合检查须注意的事项。消除患者的顾虑，签署知情同意书。

术前1 d晚餐进食少渣易消化食物，术前禁食水6 h以上。两组均术前1 d下午3时常规应用乳果糖口服溶液50 mL口服。观察组术前1天晚7时采用大承气冲剂12 g（4袋）（大黄，芒硝，厚朴，枳实。由南开医院制剂室提供)，以400 mL温开水冲溶，保留灌肠。

ERCP操作采用基础麻醉，左侧卧位。进镜到达十二指肠乳头，尝试经十二指肠乳头插管。如常规插管不成功，可行十二指肠乳头括约肌预切开。插管成功后，注入造影剂胆道造影。根据结石及乳头情况，行适当的十二指肠乳头切开术。采用取石网篮取石，必要时碎石网篮碎石后取石。治疗完成置入鼻胆管引流。术后取平卧位，常规禁食24 h，心电监护、吸氧，监测血常规、血尿淀粉酶等。经静脉给予抗生素、质子泵抑制剂等药物治疗及对症处理。

1.3 观察指标 记录两组ERCP操作时间，观察术后并发症情况。PEP是指在ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关性疼痛，并持续至术后24 h以上，且血清淀粉酶超过正常上限的3倍（300 U/L）[3]。高淀粉酶血症是指ERCP术后淀粉酶高于正常上限（100 U/L）。分析对比两组术前、术后6 h和24 h血清淀粉酶水平。

采用数字疼痛评分（numerical rating scale，NRS），于术后48 h由患者根据自身疼痛程度在0～10挑选一个数字代表最严重疼痛程度，“0”分代表无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。

1.2.4 统计方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料行了χ2检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术操作时间和疼痛评分 120例均成功行ERCP，无出血、十二指肠穿孔、胆道感染等严重并发症，两组平均操作时间对比无统计学差异。观察组术后疼痛评分低于对照组。见表2。

表2 两组患者操作时间与术后疼痛评分的对比（）

表2 两组患者操作时间与术后疼痛评分的对比（）

组别n操作时间（min）疼痛评分观察组6026.3±14.62.8±1.6对照组6028.2±15.13.5±1.7 t值0.702.32 P值0.480.02

2.2 高胰酶血症和PEP 观察组ERCP术后高淀粉酶血症发生率为13.3%（8/60），PEP发生率为5.0%（3/60），均明显低于对照组的23.3%（14/60)和13.3%（8/60），差异有统计学意义。22例发生高淀粉酶血症，给予禁食水，抑酸补液、抑酶等治疗，于术后2～4 d血淀粉酶均恢复正常。11例PEP均为轻型，给予胃肠减压、抗炎、抑酶等治疗，血淀粉酶于3～5 d恢复正常，腹痛症状缓解。无重型胰腺炎、胰腺假性囊肿等并发症。

2.3 血清淀粉酶 两组术前血清淀粉酶水平无统计学差异，术后血淀粉酶水平较术前有所升高，观察组术后6 h和24 h血清淀粉酶明显低于对照组相同时间点的血清淀粉酶水平。见表3。

表3 两组患者术后血清淀粉酶水平的动态变化（，u/L）

表3 两组患者术后血清淀粉酶水平的动态变化（，u/L）

组别术前术后6 h术后24 h

3 讨论

3.1 PEP研究进展 ERCP是目前诊断与治疗肝胆胰疾病的重要手段，自1968年问世以来，历经多次技术发展，技术日趋成熟，具有简单、快速、创伤小等特点，已广泛应用于临床[4-5]。文献报道，约90%胆总管结石患者能够通过内镜下气囊或网篮碎石等方法成功取净结石[6]。ERCP已逐渐成为治疗胆总管结石的首选方法[7]。但是随着ERCP技术的广泛开展，术后并发症越来越受临床关注，其中PEP发病率最高，并有进展为重症胰腺炎的可能，其治疗难度大，治疗周期长，甚至危及患者生命。

PEP的影响因素有很多，主要包括患者自身相关因素和操作相关因素，前者包括年轻女性、有复发性胰腺炎病史、可疑的oddi括约肌功能障碍、炎性狭窄、胆管不扩张等；后者包括括约肌预切开、造影剂压力过高致胰管过度充盈甚至胰泡显影、插管困难、插管次数过多及胰管内多次注射等[1]。另外，还有文献提出，PEP的发生与操作者的技术不熟练或经验不足有关[8]。具备以上多个危险因素者，PEP的潜在发生率大大增加。

为最大限度地减少PEP的发生，国内外多项研究探讨预防PEP的措施，除改进内镜技术外，药物预防PEP也有相关报道。欧洲消化内镜学会在2014年发表指南建议，术前或后即刻常规直肠给予100 mg双氯芬酸或吲哚美辛，对预防PEP有一定效果。目前没有证据支持糖皮质激素、抗氧化剂、肝素、白细胞介素10、生长抑素和乌司他丁等类药物对于预防PEP有效[9]。

3.2 PEP的中医辨证 祖国医学“治未病”的思想源远流长，强调防重于治，将急性胰腺炎归属于“结胸”、“脾心病”、“腹痛”等[10]。PEP发病机制主要为术后血脉瘀阻，致气机失常，升降功能失调，腑气下行不畅，腑气不通，甚至出现腑实热结、毒热瘀结等变化。通过辨证，应用清热解毒、通腑泄浊、行气活血等治疗。大承气汤来源于《伤寒论》，是通里攻下的经典方剂，由大黄、芒硝、厚朴、枳实组成。其主要成分大黄能泻下攻积、活血化瘀；芒硝能软坚润燥以通便；积实、厚朴能宽中下气行滞。全方合用，具有通里攻下、通腑荡积、行气散结之功效。有研究表明，大承气汤具有促进胃肠运动、抗内毒素、调节细胞因子分泌、调节机体免疫等重要作用[11]。

3.3 大承气颗粒灌肠的作用及注意事项 本研究中采用大承气颗粒灌肠，具有配制方便，操作简单、吸收充分等特点，但应注意在灌肠过程中速度要缓慢，压力不可过高，便于药物吸收，使药物充分发挥疗效。大承气颗粒保留灌肠配合口服乳果糖溶液，可通过泻下排出肠道内的细菌及内毒素，同时下调巨噬细胞活性，减少TNF-α、IL-6等炎症细胞因子的产生和释放，减轻全身炎症反应[12]，从而达到预防PEP发生的目的。本研究中，两组患者术前血清淀粉酶水平无统计学差异，但观察组术后6 h、24 h血清淀粉酶水平显著低于对照组同时间点水平，同时术后患者疼痛评分、术后高淀粉酶血症和胰腺炎的发病率均明显低于对照组（P ＜ 0.05）。

因此，ERCP术前使用口服乳果糖联合大承气颗粒保留灌肠，在一定程度上可以降低ERCP术后患者血清淀粉酶水平，减轻术后腹痛症状，对预防PEP有一定积极作用。但在给药方式、给药时间及给药剂量等方面，仍需大宗病例的进一步随机对照试验研究。

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