魏蓉娜，崔莉红，刘胜捷，严梓昕，林小林

胰腺是仅次于肝脏的人体内第二大外分泌器官。胰腺外分泌部分由腺泡、导管和间质3个部分组成。腺泡是合成、贮存和分泌消化酶的部位，导管的主要功能是分泌水和电解质，也是输送胰液的导管[1]。

C13呼气试验是稳定性核素检查，患者口服C13标记的底物（淀粉）后，在肠腔内被胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰淀粉酶水解，经胆盐乳化后由肠粘膜吸收，在肝脏中被降解，经循环代谢，最终产生CO2。应用气体同位素比值质谱仪等设备体外检测呼气中CO2的变化，可了解相应水解酶的活性，进而反应胰腺外分泌功能[2]。以往检测胰腺外分泌功能的“胰泌素试验”，因具有侵袭性、操作复杂等特性，临床应用受到很大限制。作为一种新的胰腺外分泌功能检测手段，C13呼气试验具备无创、操作简便无痛苦、易于为患者接受等特点[3]，缺点是设备及检查价格略高。目前，国内仅有少数医院临床使用此方法。现回顾分析天津市南开医院2014年3月—2017年3月住院患者中胰腺外分泌功能不足（pancreatic exocrine insuきciency，PEI）的160例病例资料，寻求该阶段患者的临床特点和相关因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2014年3月—2017年3月天津市南开医院消化内科住院患者中PEI患者共160例。

1.2 研究方法 以C13呼气试验-胰腺外分泌功能检测值为主要指标，对全部病例进行评估。入选病例要求：有消化不良症状的患者且经C13呼气试验-胰腺外分泌功能检测提示符合PEI。

1.3 统计学 按资料类型对各项病因行单因素分析，并计算各相关因素、临床表现、伴发疾病、影像学改变及中医辨证分型占全部病例的构成比。

2 结果

2.1 一般情况 本研究收集天津市南开医院的160例PEI患者中，男性患者78例，女性患者82例，男女性别比例：男性占总人数48%，女性占51%。发病年龄13～82岁，中位发病年龄（51.4±13.0）岁，41～60岁年龄段有一段检测高峰期（图1)。

图1 PEI患者年龄段分布

2.2 相关病因构成 本研究160例PEI患者中，有长期饮酒史的患者70例，均为白酒，占总数44.2%。饮酒史7～40年，均超过5年，平均23.4年。男性长期饮酒史65例，占男性患者83.3%。女性长期饮酒史5例。有长期吸烟史的慢性胰腺炎（CP）患者68例，占总数42.8%。患胆道疾病的32例，占总人数20.2%，其中胆囊炎20例，胆囊息肉7例，胆囊切除术后12例。患胰腺疾病的18例，其中胰腺癌1例，慢性胰腺炎14例，胰腺外伤或其他因素部分切除3例。

2.3 临床表现 本研究160例PEI病例中腹痛为主要临床表现，为128例（80%），腹胀76例（47%），食欲减退66例（41%），腹泻80例（50%），便中含消化不完全食物44例（27%），含油滴10例（6%），症状于油腻饮食后加重28例（17%），乏力15例（9%），消瘦54例（33%），腰背部放射痛30例（18%）, 反酸56例（32%），恶心38例（23%），便秘18%。

2.4 合并疾病 研究对象中合并结直肠炎24例（15%）；结肠息肉32例（20%），其中乙状结肠息肉10例；结肠憩室4例（2%）；肠道菌群失调106例（66%）。合并慢性胃炎122例（76%）；Hp感染48例（30%）；胃息肉18例（11%）；十二指肠炎22例（13%）；食管炎50例（31%）。合并脂肪肝32例（20%）；肝囊肿44例（27%）。合并阑尾切除术后12例（7%），胆囊切除术后12例（7.5%）。合并冠心病28例（17%），高血压30例（18%），糖尿病6例（3%）。合并高脂血症16例（10%），其中高甘油三酯血症10例（6.2%），高胆固醇血症6例（3%），高钙血症6例（3%），甲状腺炎8例（5%）。通过影像学检查发现合并胰腺囊肿10例（6%），胰管扩张10例（6%）,胆囊结石12例（7.5%），胰腺钙化4例（2.5%），胰头增大10例（6%）。

2.5 中医分型 制定症候评分量表，参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》、2002年《中药新药临床研究指导原则：试行》与《胃肠疾病中医症状评分表》（中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2010，苏州）制定。本组患者中脾胃虚弱证150例（93%），瘀血阻络证3例（1.8%），湿热内蕴证7例（4.3%）。

2.6 相关性分析 经正态性检验后，脾虚量表评分与C13胰腺外分泌功能Cum值均符合正态性分布，见图2、图3及表1。从散点图上看呈负相关（图4）。

图2 C13胰腺外分泌功能Cum值分布图

图3 脾虚量表评分分布图

表1 C13胰腺外分泌功能与脾虚症评分的相关分析

图4 C13胰腺外分泌功能与脾虚症评分相关分析散点图

3 讨论

PEI是导致食物消化不良的原因之一，其病因复杂，临床表现近似慢性胰腺炎（CP），严重影响患者的生活质量[4]。Lindkvist等[5]将PEI定义为肠腔内胰酶激活的下降，不能达到维持正常消化所需的最低阈值。正常情况下，消化酶在进食时会被分泌到十二指肠腔内。当患有PEI时，胰岛腺泡细胞的逐步丧失将导致分泌到十二指肠腔内的消化酶不足。目前普遍认为CP是发生PEI的主要原因[5-6]。Whipple术中将胰头和胰腺钩突部及其相邻器官全部切除，而这种术式的并发症就包括PEI。胰管阻塞也是发生PEI的重要因素。此外，糖尿病、SLE、腹腔疾病甚至甲型肝炎等损伤胰腺的因素均可导致PEI。先天性胰腺发育不全、Shwachman-Diamond综合症、胰腺肿瘤也可引起PEI。酗酒、重度吸烟以及克罗恩病等免疫相关疾病的患者，一直被认为是PEI高发人群[7]。本研究中PEI患者男女比例相近，40～60岁是发病高峰期。160例患者中，长期饮酒者占44.2%，长期吸烟者次之，占42.8%，胆道疾病人群占20.2%，胰腺疾病人群占11%。男性中长期饮酒者达83.3%。女性长期饮酒史5例，以胆系疾病为主，占58.2%。

重要矿物质和蛋白质的吸收缺乏通常会导致患者体重减轻和疲劳，脂肪泻也是常见症状，由脂肪吸收不良引起[8]。PEI症状繁多而无特异性，本研究中腹痛为主要临床表现，约80%患者被腹痛折磨；50%的患者出现腹泻；依次常见的还有腹胀（47%）、食欲减退（41%）、消瘦（33%）、反酸（32%）。腹痛机制尚不明确，可能由于胰腺组织内神经受炎性产物（如激肽类）刺激、腹膜炎性反应、临近肌肉紧张性收缩或缺血、胰管阻塞、胰管内压增高等所致[9]。

本研究中PEI患者伴发疾病，胃炎122例（76%），肠道菌群失调106例（66%），胆汁淤积64例（40%），慢性Hp感染48例（30%），食管炎50例（31%），结肠息肉32例（20%），结直肠炎24例（15%）。可以看到合并消化管道的炎症明显，尤其合并肠道菌群失调、结直肠息肉、结直肠炎比例明显高于普通人群，提示很可能是源于PEI消化酶分泌不足，致长期腹泻造成肠黏膜慢性炎症刺激所致。因此建议PEI患者常规检查结肠镜并注意辅助改善肠道菌群环境。

祖国医学认为脾为后天之本气血生化之源，主运化水谷精微，以升为键，喜燥而恶湿。酒食作为水谷发酵熏蒸而成，味苦、甘、辛，是熟谷之液，性热而质湿，为湿热蕴结之品。《本草衍义补遗》说酒是“湿中发热近于相火”。所以长期过量饮酒，加之肥甘厚腻，就会使人体生痰湿、阳热盛，酿成湿热，故而久饮之伤及中焦脾脏，脾胃互为表里脏腑，脾胃受伤，脾不升清，胃不降浊，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣，脾为后天之本气血生化之源，故而首先出现气虚之证[10]。故而脾虚则会纳少腹胀，进食油腻尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄或晃白，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白或微黄，脉缓弱[11]。这与临床上胰腺外分泌不足的病人症状基本相同[12]。

现今PEI的治疗方法主要包括消除病因、饮食调节、胰酶替代治疗和其他辅助治疗，其中胰酶替代治疗是主要的PEI治疗手段[13]。但现在的胰酶剂型存在成分稳定性差，无法保证胰酶作用环境且无法确定与肠消化同步等问题[14]，使得替代胰酶的作用得不到有效的发挥，而且长期使用胰酶替代是否会反馈性抑制CCK和胰腺外分泌，进一步影响胰腺外分泌功能，目前尚缺乏这方面的研究[15-16]。本研究通过检验脾虚量表评分与C13呼气试验胰腺外分泌功能Cum值，发现PEI患者绝大多数属脾虚证，笔者建议治疗PEI时在一般治疗和补充胰酶基础上加用中医健脾疗法及补充益生菌。期待中西医结合诊治理念会更好地提高PEI患者的生活质量，此优化治疗方案是否能从机制上减轻甚至逆转胰腺损伤还有待下一步探究。

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