金晓可，蓝 芳

目前临床上对于四肢长管状骨折患者的治疗，往往采用钢板螺钉内固定术，因其操作简单、术后疗效确切等优点，因此被广泛应用[1-2]。患者骨折愈合后钢板螺钉内固定物将会失去作用，需要进行二次手术取出。有研究表明，患者骨折愈合后钢板螺钉内固定物成功取出的关键在于内固定物定位的准确性[3-4]。此外，由于患者对术后疤痕尽量缩小有着迫切的需求，因此探寻微创而安全的骨折患者内固定物取出方案成为当前临床研究的热点[5]。近年来，我院分别应用直视探查定位法、内窥镜定位法和超声引导定位法对骨折患者内固定物进行定位，其中超声引导定位法已经在骨折患者内固定物取出术中的创口微创性及安全性方面取得一定的突破。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2016年5月—10月期间我院收治的205例行内固定术治疗的骨折患者为研究对象。其中，男性121例，女性84例，平均年龄（38.5±7.8）岁；其中，肱骨大结节骨折14例，腕舟状骨骨折33例，桡骨远端骨折23例，尺骨鹰嘴骨折12例，股骨颈骨折32例，股骨干骨折18例，胫骨平台骨折24例，腓骨小头骨折27例，髌骨骨折15例，其他类型骨折7例。根据术后内固定物取出时采用的定位方案，分为直视定位组54例，内窥镜定位组64例和超声引导组87例。直视定位组男32例，女22例，平均年龄（38.2±8.0）岁；内窥镜定位组男40例，女24例，平均年龄（38.5±7.2）岁；超声引导组男49例，女38例，平均年龄（38.4±8.1）岁。三组患者在性别、年龄、骨折部位等一般资料上比较无显著差异性(P＞0.05)，研究资料具有可比性。

1.2 内固定物取出方案

1.2.1 取出前内固定物定位方案 本组病例术后主要采用直视探查定位法、内窥镜定位法和超声引导定位法对患者内固定物进行定位。（1）直视探查定位法：依赖术前正位及侧位X线片结果评估内固定物方位。（2）内窥镜定位法：若内固定物取出时直视探查定位法定位失败，采用内窥镜进行定位。（3）超声引导定位法：通过术野体表超声探查及C型臂X线机辅助定位，按照螺钉、克氏针及张力带钢丝等的超声扫描位置及深度来评估定位。

1.2.2 内固定物取出方法 采用硬脊膜外麻醉、臂丛神经阻滞麻醉，按照内固定物取出前定位位置做切口，并逐层垂直进入，以避免血管神经损伤，适度分离软组织后将内固定物取出。

1.3 观察指标 以内固定物取出的切口平均长度、术中平均出血量、首次成功率及术后并发症发生情况为观察指标。（1）切口平均长度：运用标尺测量并记录每位患者切口长度。（2）术中平均出血量：应用沙布称重法进行计算,出血量=术后血纱布总重量-(估计纱布重量-术后纱布剩余重量)[6]。（3）术后并发症：随访1个月，统计患者内固定物取出后切口感染、再次骨折、皮下积血、血管神经损伤、术后疼痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 运用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计处理，计量资料以（）表示，3组间差异比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；计数资料以百分比或率表示，组间差异比较采用χ2检验分析差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 种内固定物取出方案切口平均长度比较 87例超声引导组骨折患者内固定物取出切口平均长度为（3.3±1.0）cm，54例直视定位组骨折患者内固定物取出切口平均长度为（7.2±2.2）cm，64例内窥镜定位组骨折患者内固定物取出切口平均长度为（8.4±2.0）cm，3组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较显示，超声引导组切口平均长度明显低于直视定位组和内窥镜定位组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 3 种内固定物取出方案术中平均出血量比较 超声引导组术中平均出血量为（88.8±64.4）mL，直视定位组术中平均出血量为（273.0±125.5）mL，内窥镜定位组术中平均出血量为（333.5±129.2）mL，3组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较显示，超声引导组术中平均出血量明显低于直视定位组和内窥镜定位组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 3种内固定物取出方案首次成功率比较 超声引导组首次成功率为94.3%，均显著高于直视定位组和内窥镜定位组，其分别为81.5%、84.4%，组间比较具有显著差异性（P＜0.05）。

2.4 3种内固定物取出方案术后并发症发生情况比较 超声引导组无切口感染、再次骨折、皮下积血等并发症发生，仅发生血管神经损伤和术后疼痛各1例，术后并发症总发生率为2.3%；超声引导组发生2例切口感染，1例血管神经损伤，3例再次骨折，4例术后疼痛，1例皮下积血，术后并发症总发生率为20.4%；内窥镜定位组发生1例切口感染，2例血管神经损伤，3例再次骨折，4例术后疼痛，术后并发症总发生率为14.1%。超声引导组骨并发症总发生率显著低于直视定位组和内窥镜定位组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3种内固定物取出方案术后并发症发生情况比较

3 讨论

随着骨折患者对骨折后功能恢复、创口微创性及手术安全性的要求越来越高，当前四肢长骨骨折钢板螺钉内固定患者术后内固物取出的微创技术在临床中应用越来越广泛[7-8]。

微创理念是指在保障常规手术方案疗效的前期下，以最小创伤或最小干扰面积达到常规手术方案最佳疗效的一种新型技术[9]。当前临床上，对于四肢长骨骨折钢板螺钉内固定患者术后内固物取出的微创技术已经总结出了多种有效方法，这些技术均是基于内固定物准确定位的基础上进行的，如关节镜辅助下的内窥镜技术[10-11]、超声定位技术[12-13]、直视定位技术[14-15]等。其中内窥镜技术和直视定位技术在一定程度上均具有术中出血量少，创口长度较小及创口愈合快等优点，但也具有一定的局限性，如内固定物定位准确性、手术视野的显露、术中内固定物表面骨痂的清理，以及内固定物取出后的残留问题。此外，还有这些问题带来的术后并发症问题[16]。因此积极探寻微创而安全的骨折患者内固定物取出方案具有较为重要的实际意义。

本研究通过观察直视探查定位法、内窥镜定位法和超声引导定位法3种定位方案对骨折患者内固定物进行定位时，手术切口平均长度、术中平均出血量、首次成功率及术后并发症发生情况，探讨了骨折患者内固定物取出时应用超声引导的微创性及安全性。结果显示，超声引导组的切口平均长度、术中平均出血量和术后并发症发生率均明显低于直视定位组和内窥镜定位组，而内固定物取出首次成功率明显高于直视定位组和内窥镜定位组，差异均具有显著性。这表明采用超声引导下进行骨折患者内固定物取出，与采用直视定位和内窥镜定位方案相比，前者在提高首次成功率，缩短切口长度，减少术中出血量，并降低术后并发症等方面，具有显著优势，即超声引导对于骨折患者内固定物取出时的微创性及安全性均较高。上述研究结论与冉琳等[17]的研究结果一致，这可能与以下因素有关，采用超声引导进行骨折患者内固定物取出时，是选用小切口进入的，同时引用C型臂X线机定位可打破和减少术者在手术操作中盲目依从而少走弯路，从而降低术中出血量，并进一步降低术后切口感染、再次骨折、皮下积血、血管神经损伤、术后疼痛等并发症的发生。

综上所述，对骨折患者进行内固定物取出时采用超声引导具有首次成功率高，切口较小，术中出血量小，术后并发症发生率低等优点，可作为一种微创性、安全性较强的骨折患者内固定物取出术方案。

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