勾振恒，王海屹，苏晓华，王平怀

明显的骨折诊断起来相当容易，而隐匿性骨折往往给影像科医生带来困惑，极易造成漏诊。隐匿性骨折的诊断准确与否是导致纠纷产生的重要因素[1]，隐匿性骨折患者需要及时发现和治疗，因此隐匿性骨折影像学征象更需要好好掌握。本文收集我院2013年1月—2015年12月76例足部外伤患者的影像学资料加以对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组76例，其中男性55例，女性21例；年龄18～76岁，平均年龄36.5岁。患者足部外伤后临床诊断高度怀疑骨折，常规X线检查由2名高年资放射科医师观察均未发现明确骨折。

1.2 方法 常规X线设备采用柯达(DR)足部检查阴性，但临床高度怀疑足部骨折的急性外伤患者，采用多层螺旋CT机扫描，检查时间为伤后1 h～2 d，扫面参数：120 kV，110～130 MAS， 扫描时间9～15 s，采集层厚2.5 mm，2.5 mm，骨算法拆薄层厚1.25 mm，间隔1.25 mm，图像通过多平面重建调整骨窗的轴位和冠状面、矢状面，所有图像由2名高年资放射科医师进行分析与比对，以此来判断骨折征象。

1.3 统计学方法 应用SAS9.1统计学软件进行分析，采用CMH方法统计X线平片各种影像征象在骨折中有无统计学差异。

2 结果

本组76例患者经过X线摄片诊断均显阴性，经多层螺旋CT薄层扫描行多平面重组重建确诊为骨折，其中单发骨折41例，多发骨折35例，骨折部位126处，其中跖骨骨折56处（45.53%），足舟骨骨折12处（9.76%），楔骨骨折29处（23.58%）、跟骨骨折16处（13.01%）、骰骨骨折11处（8.94%），距骨骨折2处（1.63%），（详见图1～2）；126处骨折X线平片示：软组织肿胀占98.41%，骨质密度不均匀占31.74%，骨质形态不规整占30.15%，骨质致密线占1.58%，软组织内散在稍高密度影占1.58%。经过多层螺旋CT薄层扫描行多平面重组确诊本组76例为足部隐匿性骨折，126处骨折X线平片影像表现见表1。

表1 126处骨折X 线平片具有影像学表现

图1 A1为CT检查，显示骰骨骨折，A2为平片检查，显示骰骨局部致密线影，邻近软组织肿胀

骨折与软组织肿胀、骨质形态不规整、软组织内稍高密度之间无统计学意义（P ＞0.05）,即与骨折无明显相关性。骨折与骨质致密线、骨质密度不均匀之间有统计学意义（P ＜0.05），即与骨折有明显相关性。

图2 B1为CT扫描，显示足舟骨骨折，B2为平片检查，显示足舟骨密度不均匀，邻近软组织肿胀

3 讨论

隐匿性骨折的发生部位大部分为解剖结构比较复杂之处，如在颅底、踝关节、腰椎小关节等[2-3]。足部解剖结构相对比较复杂原因，主要有骨骼多、形态不规则、关节多、重叠多等特点[4]。而X线摄片是临床上诊断骨折最常用的检查方法，由此也给X线平片诊断足部骨折造成了困难，尤其隐匿性骨折容易漏诊，延误后续治疗。本文通过对76例经多层螺旋CT确诊足部隐匿性骨折，来对照分析X线平片影像学征象，从而减少足部隐匿性骨折漏诊率。

X线摄片对足部隐匿性骨折诊断的局限性有以下几点原因：（1）足部的骨骼比较多，而且形态不同，尤其是跗骨及关节，X线摄片时往往会出现重叠现象，从而造成骨折线不易被清晰的显示[5-6]；（2）老年人或痛觉敏感性减低、以及患者不合作造成投照图像质量欠佳的患者，容易漏诊；（3）在隐匿性骨折中，以线性骨折、裂隙样骨折较为多见，因X线的密度分辨率有限，从而造成漏诊[5]；（4）医师经验不足，对X线摄片细微的影像学特点没有具体分析，从而导致漏诊。

多层螺旋CT扫描在足部隐匿性骨折诊断的优势：多层螺旋CT扫描以其扫描层薄、速度快、可任意角度层面重建及强大的后处理功能等特点在隐匿性骨折的诊断中显示出优势，在诊断复杂及隐匿性骨折中起到主导作用[7-8]。CT密度分辨率高、有助于评价骨皮质完整性并显示病灶内部细节特征[9-10]。采用多层螺旋CT进行检查及多平面重建，可以将骨折线非常清晰地显示出来，故这种检查方法在隐匿性骨折使用较多，并取得理想效果[11-12]。

足部隐匿性骨折最常见骨折部位：足部隐匿性骨折最常见部位跖骨骨折和楔骨骨折，尤其是第2、3、4跖骨基底部、中间楔骨及外侧楔骨，因为第2、3、4跖骨基底部、中间楔骨及外侧楔骨重叠多，不容易观察；跟骨、足舟骨、骰骨骨折次之，跟骨骨折最容易漏诊是跟骨载距突，最后是距骨骨折。

足部隐匿性骨折X线片影像学征象： （1）98%以上都有骨质邻近软组织肿胀；（2）骨质形态不规整、密度不均匀占30%以上；（3）骨小梁结构紊乱占11.9%；（4）骨质出现致密线影及邻近软组织内出现散在稍高密度影占比例较小。当足部骨质形态不规整时，一定要勾勒出骨质轮廓，观察骨皮质是否完整，如果骨质没有完整轮廓，可能就是隐匿性骨折；当X线平片足部骨质表现骨小梁结构紊乱、连续性中断、致密线影及密度不均匀时，可能就是隐匿性骨折；有一小部分软组织内出现散在稍高密度影，比骨性密度影略低，也提示隐匿性骨折可能。

综上所述，对足部外伤性隐匿性骨折好发部位及影像学诊断表现征象进行对比分析和阐述，旨在引起相关医生的注意及重视，从而减少足部隐匿性骨折的漏诊率，提高足部隐匿性骨折影像诊断水平。

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