张 帅，徐 靖，石 磊，赵永捷，江 涛

肠梗阻是常见外科疾病，其中约70%小肠梗阻为粘连导致[1]，复发率可高达19%～53%[2]。治疗方式常选择保守治疗，外科干预常不为首选[3]，但仍有50%～60%的患者需要手术治疗[4]。其中复杂性肠梗阻更是外科治疗的难点，周振理等[5]通过总结3504名肠梗阻患者诊治过程，提出复杂性肠梗阻的定义：少数（5%）非手术诊治方法均告失败，部分得到缓解、仍有将近半数处于慢性反复发作的肠梗阻。复杂性粘连性肠梗阻大部分仍需手术治疗。与传统开腹手术对比，腹腔镜具有并发症低及肠功能恢复快等优点[6]，用于肠梗阻治疗可追溯到1991年[7]。经鼻肠梗阻导管也是临床上常用的肠梗阻治疗手段，不但减压效果明显[8]，还可用于术中肠排列，有效减少术后复发[9]。我院自2010年即尝试腹腔镜联合经鼻肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻，尤其复杂性肠梗阻，效果显著。本研究回顾性分析我院2010年5月—2016年5月间符合入选条件的复杂性粘连性肠梗阻，行经鼻肠梗阻导管减压治疗，仍无法缓解者并行手术治疗的患者（65例）临床资料。探讨腹腔镜联合经鼻肠梗阻导管在复杂性粘连性肠梗阻治疗的安全性及效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月—2016年5月间天津市人民医院因复杂性粘连性肠梗阻行经鼻肠梗阻导管治疗，梗阻未缓解并行择期手术患者65例，术前均经导管造影及腹部CT证实梗阻需行手术治疗。随机抽取行腹腔镜探查术治疗患者（腹腔镜组）31例和行开腹探查术治疗患者（开腹组）34例。腹腔镜组中男性19例，女性12例；ASA评分：I级11例，II级20例。年龄36～81岁，平均（68.7±11.5）岁，既往1次腹部手术史18例（58.1%）。开腹组中男性18例，女性16例；ASA评分：I级13例，II级21例。年龄41～79岁，平均（65.3±14.7）岁。既往1次腹部手术史21例（61.8%）。两组患者性别、年龄、病史及手术史等一般资料比较，差异无统计学意义，详见表1，具有可比性（P ＞ 0.05）。随访均定期2个月随访1次，最短随访时间为6个月，中位随访时间2年。

纳入标准：（1）经腹部CT、立位腹平片及肠镜证实为小肠梗阻患者；（2）既往腹部手术史，且少于3次，术后大于3个月；（3）经普通胃肠减压非手术常规治疗72 h无效；（4）恶性肿瘤术后排除复发转移。排除标准：（1）腹膜炎、肠坏死或肠穿孔者；（2）高度腹胀及肠管扩张；（3）既往手术发现腹腔致密广泛及严重的腹腔粘连者；（4）ASA评分3分以上，合并心、脑、肺等重要脏器严重器质性病变，不能耐受手术者。

表1 一般情况对比

1.2 治疗方法

1.2.1 内镜治疗方法 将肠梗阻导管（CLINY经鼻型硅橡胶肠梗阻导管，库利艾特公司，日本）经鼻插入胃内。经口置入胃镜，同时吸引胃液。在胃镜的指引下，将肠梗阻导管引入十二指肠降段及空肠上段，尽可能送达远端。必要时经肠梗阻导管泛影葡胺造影，明确肠梗阻导管位置。当导管前端超过十二指肠降部后，向前气囊注入15～20 mL无菌蒸馏水，拔出导丝。固定导管，导管末端接负压球。

留置肠梗阻导管期间，予患者禁食水，全肠外营养，抑酸、抑酶，根据患者情况选择性给予抗生素治疗。每日冲洗肠梗阻导管，防止管道堵塞，保持引流通畅。在留置期间，每日主动进管30 cm，肠梗阻导管由于水囊作用及肠蠕动，会边吸引边向远端前行，直至肠梗阻的狭窄部位。每日观察患者腹部体征、患者自觉症状、胃肠减压引流量和颜色。每日或者隔日摄片，了解肠梗阻导管的位置，如导管连续48 h未前进，可抽尽前气囊的水，后气囊注入空气20 mL，行选择性小肠造影，明确梗阻情况。

1.2.2 手术方法 入组患者导管减压治疗一周后，梗阻仍未缓解，经腹部体征、消化道造影及腹部CT确认需行手术治疗。术前影像学检查明确梗阻部位及范围，制定手术方案。

腹腔镜组采取静吸复合麻醉，尽量远离距原切口开放式制造气腹，压力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术中根据梗阻部位选择2～3个5～12 mm戳孔作为操作孔。采用超声刀或电凝的方式行粘连松解。首先分离小肠与周围器官间粘连，如：腹壁、结肠、子宫等，可以适度损伤腹壁。

腹腔及肠间粘连可完全通过腹腔镜分离者定义为完全腹腔镜手术。需要进一步探查确定是否行肠切除或修补者，需做辅助切口，定义为辅助腹腔镜手术。粘连严重或肠管损伤，需开腹进行分离或操作者，定义为中转开腹手术。肠切除及吻合操作不再赘述。若行辅助腹腔镜或中转开腹手术者，术中将肠梗阻导管放置于末端回肠或粘连远端肠管内进行内排列，腹腔内及肠管表面涂抹透明脂酸钠等防粘连药物。术后持续肠梗阻导管减压、抗感染、肠外营养支持、调节水电解质紊乱并早期适度活动治疗。

开腹组麻醉方式、粘连分离、肠切除及术后治疗与腹腔镜组一致。腹腔镜及开腹手术均由普通外科副高以上医师完成。

1.3 临床观察指标 包括腹腔镜组术中转开腹率，两组术中肠切除率、术后并发症率、术后排气时间、术后进食及住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件统计分析。对于符合正态分布的定量资料采用均数加减标准差表示，定性资料采用率表示。对于符合正态分布且具有方差齐性的定量资料组间比较采用两样本均数比较的t检验或方差分析；定性数据采用Pearson卡方检验或Fisher精确概率法。对于不符合正态分布的定量资料使用中位数+四分位数间距表示。定量数据使用Fisher精确概率法检验，定性数据使用秩和检验。P＜0.05具有统计学差异。

2 结果

2.1 内镜治疗情况 行经鼻肠梗阻导管治疗未缓解的65例复杂性粘连性肠梗阻患者，成功率100%，平均操作时间（43.5±11.3）min，内镜治疗并发症发生率3.1%（2/65）。2例导管术后退至胃内，内镜下重新置于小肠内，顺利减压，无小肠出血、穿孔。

2.2 手术治疗情况 腹腔镜组中完全腹腔镜9例，辅助腹腔镜17例，中转5例，肠切除吻合8例（30.1%）。术后并发症率11.5%（3/26），1例肺感染，1例切口感染，1例腹腔感染，经对症治疗后均痊愈。腹腔镜组术后平均排气及进食时间（87±15）及（95±12）h，术后平均住院时间（7.6±0.5）d。开腹组肠切除吻合13例（38.2%）。术后并发症率17.6%（7/34），肠梗阻3例，经非手术治疗后缓解。2例切口感染，1例腹腔感染及肺感染，经对症治疗后痊愈。开腹组术后平均排气及进食时间分别为（113±27）及（128±18）h，术后平均住院时间（9.5±1.1）d。两组术中肠切除率无明显差异（P=0.134）。两组术后并发症率、术后平均排气时间、进食时间及术后平均住院时间具备统计学差异（P=0.017、0.021、0.037及0.028），详见表2。

2.3 术后随访情况 腹腔镜组术后复发率7.7%（2/26），分别于术后5及9个月出现，经非手术治疗后均缓解。开腹组复发率14.7%（5/34），分别发生在术后3、7、9（2例）及12月，其中2例因粘连严重再次手术治疗。两组间术后复发率及再次手术率存在统计学差异（P=0.043、0.037），详见表3。

表2 择期手术效果对比

表3 术后复发情况对比

3 讨论

近些年，腹腔镜技术广泛应用于外科各个领域，微创优势明显。经鼻肠梗阻导管充分的肠道减压，使越来越多曾为禁忌的肠梗阻病人接受腹腔镜治疗成为可能。肠梗阻导管还可松解打结的肠袢，减低复发几率[8]。我中心尝试腹腔镜联合肠梗阻导管治疗粘连性肠梗阻多年，效果显著。术中还可利用导管进行肠内排列进一步降低术后梗阻复发。曹雪源等[9]通过术中导管内排列治疗20例粘连性肠梗阻患者，随访5～40个月，无再次手术病例，效果明显。因此，我们认为对于符合复杂性粘连性肠梗阻诊断并排除腹膜炎的患者应早期应用肠梗阻导管治疗。若需进一步治疗，导管可转化为手术治疗中的重要环节。

本文通过比较两种手术方式术中肠切除率，发现腹腔镜并未影响术中肠切除的风险。Sajid等[6]通过分析14篇有关腹腔镜对比开腹治疗粘连性小肠梗阻文献，涉及38057例患者，肠切除率方面亦无明显差异。Li等[10]通过荟萃分析1985—2010年间相关研究，发现腹腔镜与开腹比较，术中肠损伤几率无明显差异。这与本研究结果相同，我们认为复杂性粘连性肠梗阻经导管治疗后仍需手术治疗者腹腔粘连程度严重，腹腔镜分离难度大，肠道损伤难以避免，故腹腔镜并不能改变肠切除概率。目前，腹腔镜技术并不适用于腹腔粘连严重病人，适时中转开腹可减少医源性损伤发生。

腹腔镜中转开腹的主要原因包括：视野暴露不佳、粘连广泛致密及避免医源性损伤，本研究中转开腹率为16.1%，明显低于其他文献报道情况[7，11]（28.6%～38.6%）。除术中操作仔细轻柔外，导管造影及腹部CT明确梗阻部位，肠道充分减压等均起重要作用。肠梗阻导管可充分减压梗阻部位以上的肠管，充分显露腹腔内空间，便于术中观察及操作，还可降低戳孔穿刺风险，提高腹腔镜成功率及安全性。

腹腔镜组在术后并发症率方面也显示出明显优势。Mancini等[12]认为在特定患者中，腹腔镜可有效降低粘连性肠梗阻术后并发症、住院时间及费用。Sajid等[13]通过Meta分析亦发现腹腔镜技术在术后并发症、死亡率、外科感染等存在优势。美国粘连性肠梗阻手术的腹腔镜率更是由2008年的11.4%上升至2014年的14.9%[14]。腹腔镜操作具备局部放大作用，可仔细辨认粘连周围器官，避免不必要的损伤。我们认为对于技术熟练的腹腔镜医生，在轻中度粘连患者的治疗中，选择腹腔镜是安全的。

腹腔镜技术的显著优势即微创，术后恢复迅速。本研究中腹腔镜组在术后排气时间、进食时间及住院时间存在明显优势，符合快速康复的理念。Byrne等[11]通过对269名粘连性肠梗阻不同手术方式的对比发现，腹腔镜在术后肠功能恢复、住院时间等存在明显优势。另一项涉及1750名行急症肠切除的粘连性肠梗阻患者的对比研究亦得到相同结果[15]。因此，腹腔镜技术在粘连性肠梗阻治疗中亦可发挥微创优势。

综上所述，腹腔镜联合经鼻肠梗阻导管治疗复杂性粘连性肠梗阻，在安全性、术后短期效果及降低术后复发方面明显优于开腹手术。在特定患者中，对于有经验的腹腔镜医生此方案可作为首选治疗方案。

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