卜荣生，杜心清，吴淳淳

(福建医科大学附属第二医院心内科二区，福建 福州 362000)

顽固性心衰又被称之为难治性心衰(Refractory Heart Failure)，是指经过常规心衰治疗后症状表现或体征未能够得到有效改善或呈进行性加重的情形，由于该病症为慢性心力衰竭不良发展的晚期表现，亦被医学界称之为终末期心衰(End-stage Heart Failure)[1]。随着人口老龄化，我国已经步入老龄化社会，顽固性心衰的发病率和死亡率都呈现出明显增高趋势，引起了临床的高度关注，给予其行之有效的治疗已经成为当务之急[2]。因此，此项研究围绕新活素联合运用左卡尼丁治疗顽固性心衰进行临床研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：运用随机数字表法将福建医科大学附属第二医院心内科2016年2月～2017年2月收治的204例顽固性心衰患者分为两组各102例。对照组中男44例，女58例；年龄62～80岁，平均(69.46±1.14)岁；美国纽约心脏病学会心功能分级：Ⅲ级47例，Ⅳ级55例；基础疾病：冠心病55例，心脏瓣膜病28例，高血压性心脏病12例，风湿性心脏病7例。观察组中男42例，女60例；年龄60～80岁，平均(69.45±1.15)岁；美国纽约心脏病学会心功能分级：Ⅲ级45例、Ⅳ级57例；基础疾病：冠心病52例、心脏瓣膜病27例、高血压性心脏病15例、风湿性心脏病8例。纳入标准：①经规范抗心衰治疗效果不佳者；②无严重认知功能障碍或精神障碍者；③遵照《世界医学协会赫尔辛基宣言》，经我院伦理委员会批准，且经患者和(或)家属知情同意。排除标准：①合并其他全身严重器质性疾病者；②研究开始前3个月参加过其他临床试验者；③对新活素、左卡尼丁过敏或者禁忌者。对照组和观察组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可分组比对。

1.2方法：对照组和观察组两组患者都接受规范抗心力衰竭治疗，方案包括氧疗、卧床休息、抗感染、使用强心剂、服用利尿药、血管扩张药、ACE抑制剂、非洋地黄类正性肌力药物、改善心肌能量代谢等并积极治疗原发病[3]。对照组采取新活素(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033)治疗，首先以1.5 μg/kg静脉冲击后以0.007 5 μg/(kg·min)的速度静脉滴注。观察组采取新活素联合左卡尼丁治疗，新活素用药方案同对照组。左卡尼丁(海南双成药业股份有限公司，国药准字H20041530)10～20 mg/kg加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，1次/d。两组患者治疗时长均为7 d。

1.3观察指标：将不良反应发生率、心功能、血浆N末端脑钠肽前体、6分钟步行实验(6 minutes walking test，6MWT)作为观察指标，其中不良反应包括窦性心动过速、口渴/口干、低血压、室性期前收缩；心功能包括舒张早期峰值运动速度、舒张晚期峰值运动速度、舒张早晚期峰值运动速度比值、左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径，利用美国GE公司生产的VIVID7 Dimension 彩色多普勒超声诊断仪测定；血浆N末端脑钠肽前体采用罗氏诊断产品有限公司生产的罗氏Cobase411电化学发光仪测定；6MWT采用标准化6分钟步行实验(6 minutes walking test，6MWT)测定，但是在测试中如患者出现胸痛、不能耐受的呼吸困难、下肢痉挛、出汗、面色苍白或灰白等情形时顽固性心衰患者应及时终止实验立即返回病房并且卧床休息。

2 结果

2.1两组不良反应发生率比较：观察组不良反应发生率3.92%，对照组不良反应发生率2.94%，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组不良反应发生率比较[例(%)]

组别例数口渴/口干低血压窦性心动过速室性期前收缩发生率(%)对照组1021(098)0(0)1(098)1(098)294观察组1021(098)1(098)1(098)1(098)392χ2值00001005000000000148P值10000316100010000700

2.2两组心功能比较：治疗前两组心功能无明显差异，治疗后观察组的各项指标数值均明显优于对照组且差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别舒张早期峰值运动速度(cm/s)治疗前 治疗后舒张晚期峰值运动速度(cm/s)治疗前 治疗后舒张早晚期峰值运动速度比值治疗前 治疗后左室射血分数(%)治疗前 治疗后左室舒张末期内径(mm)治疗前 治疗后左室收缩末期内径(mm)治疗前 治疗后对照组78±11100±11108±11124±1107±0308±01349±11459±14605±14544±12542±12476±11观察组78±11143±11108±11135±1107±0311±01349±11534±14605±14504±12542±11424±11t值100183341002818810018104100385171002833010028410P值099900350998004409990047099600220998003709980029

2.3两组血浆N末端脑钠肽前体、6MWT比较：治疗前两组患者血浆N末端脑钠肽前体、6MWT差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后挂差组血浆N末端脑钠肽前体低于对照组，6MWT高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别血浆N末端脑钠肽前体(pg/ml)治疗前 治疗后6MWT(m) 治疗前 治疗后 观察组78910±105042279±45120024±53838988±430对照组78845±105551038±43219946±53532897±433t值1112864110198567P值0899000209810011

3 讨论

心力衰竭是目前全球范围内最为常见的心血管疾病，现有研究证实，当前心衰患者总数已经超过0.225亿且仍然以每年200万的速度持续递增，其5年生存率与恶性肿瘤相仿[4]。抗心衰治疗是目前临床首选的治疗方案，绝大多数心力衰竭患者症状表现及体征能够得到有效的改善，但是仍有部分患者疗效不佳或持续恶化。尤其是我国老年人群的激增，使得顽固性心衰发病率并将呈现出进一步上升趋势。近些年来随着心肌力学、心脏血流动力学、心力衰竭病理生理机制的认知程度不断提高，顽固性心衰不再是不可治疗的疾病，所以给予其行之有效的干预治疗不仅有助于改善患者预后，同时亦可以实现降低社会医疗负担、增加社会经济效益的目的[5]。

本次研究中两组患者在各自治疗方案实施前舒张早期峰值运动速度、舒张晚期峰值运动速度、舒张早晚期峰值运动速度比值、左室射血分数、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径无明显差异且心功能均相对较差，在基础治疗上观察组通过采取新活素联合左卡尼丁治疗，各指标数值得到了明显的改善，与单纯采取新活素治疗的对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。血浆N末端脑钠肽前体、6MWT相比较，治疗前组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组血浆N末端脑钠肽前体(422.79±4.51)pg/ml，低于对照组的(510.38±4.32)pg/ml，6MWT(389.88±4.30)m，高于对照组的(328.97±4.33)m，差异均有统计学意义(P<0.05)。在用药安全性方面的比较上，观察组的不良反应发生率为3.92%，对照组不良反应发生率2.94%，二者相比较，观察组略高于对照组但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。由此结果可知：新活素联合左卡尼丁治疗顽固性心衰取得的疗效更佳，心功能、血浆N末端脑钠肽前体、6MWT改善效果更为明显，对于遏制病情的进一步恶化，改善症状体征而言具有重要意义。

此外，联合用药所致的不良反应发生率并没有随着用药的种类的增加而出现大幅度提高，在临床应用中具备较高的安全性。之所以得出上述论断，本次研究总结原因在于新活素为重组DNA技术下利用大肠杆菌制备而成的无菌冻干制剂，与心室肌所分泌的内源性脑利钠肽存在着相同的氨基酸序列[6]。而后者乃是机体分泌的一种内源性多肽，在心力衰竭发生后能够激活补充代偿机制。进入顽固性心衰患者体内后能够特异性的与利钠肽受体相结合，大幅提高细胞内环单磷酸鸟苷含量，促使处于超负荷状态的平滑肌细胞舒张，从而降低心脏前后负荷，在较短的时间内即可以缓解呼吸困难或者是其他全身症状[7]。左卡尼丁则是小分子氨基酸衍生物，在脂肪酸氧化、代谢中发挥着重要的作用，注入顽固性心衰患者体内后可以纠正与顽固性心衰密切相关的异常心肌活动，包括能量代谢障碍、心室重构、舒张受限、电生理紊乱等[8]。由于新活素、左卡尼丁作用机制不同，将两者联合运用可以通过充分利用两类药物代谢性的相互作用来进一步增强两者的临床疗效。

然而，本次研究进一步指出，虽然新活素联合左卡尼丁治疗方案可以取得较为理想的临床疗效，但6MWT仍然距离正常或接近正常数值相距甚远，加之顽固性心衰受反复发生的缺血事件、难以控制的感染、肾动脉狭窄、高血压、血栓形成、贫血等因素的影响而难以控制，所以在治疗工作中除了充分完善基础抗心衰治疗外，亦需要坚持最小有效量长期维持并定时依据疗效调整用药剂量。此外，尽管联合用药理念已经在临床治疗工作中得到广泛的认可与应用，但是在顽固性心衰治疗中鲜少有新活素、左卡尼丁联合用药的报道，使得本次研究所得论断的科学性尚有待于今后临床研究的进一步证实。

综上所述，在顽固性心衰的临床治疗工作中新活素联合左卡尼丁取得的疗效更佳，可作为优选治疗方案推广使用。

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