夏俊杰 倪志明 陈爱芬 宗海洋

在创伤骨科的临床工作中，创面封闭负压吸引技术（VSD）修复软组织缺损得到认可，且效果良好，但在慢性窦道创面治疗方面有其明显局限性。对于窦道创面，传统治疗方法不外乎使用抗生素抗感染并结合换药处理，但病程长创面愈合困难。2014年1月至2016年12月作者应用富含血小板血浆（PRP）创面内注射修复窦道创面12例，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者12例，其中男7例，女5例；年龄37～68岁，平均年龄54岁。骨折术后伤口感染形成窦道伴内固定外露8例，平均治疗时间5个月；外伤致皮肤软组织挫伤伴窦道形成4例，平均治疗时间3个月。治疗期间均行X线检查，未提示有骨髓炎。在使用PRP治疗前均采用换药及抗生素处理。12例患者皆有不同程度的伤口疼痛，疼痛采用脸谱法（FRS-R）［1］分级，其中轻度疼痛3例、中度疼痛7例、重度疼痛2例。

1.2 治疗及观察 （1）PRP的制备及使用：采用山东威高WG-FZLXJ-I型离心机及PRP制备用套装。12例患者创面在使用PRP修复前均经过抗感染、清创治疗，创面无明显脓性分泌物。制备PRP时全程要求无菌操作，用预先装有5ml复方枸椽酸钠抗凝剂的50ml注射器，从患者外周静脉抽取45ml血液，摇匀，将血液注入离心管中。离心管放入离心机用Landesberg［2］法以546r/min离心10min，这时离心管里的全血分为三层， 最上层是血浆上清液，下层为红细胞，两层中间部可见有一层薄的浅黄色层，即PRP层。用20ml注射器从中间吸管里抽取最下层红细胞层至分界面下约3～5mm，弃之。离心管里余下部分摇匀后再次放入离心机，546r/min离心10min。二次离心完毕后，用20ml注射器结合吸管从离心管盖上右侧孔里贴近液面从上至下抽取约3/4上清液，弃之，离心管里剩下的即PRP。用10ml注射器从离心管盖上中间孔抽取PRP，一般情况下可获得约5ml。将获得的PRP经窦道口注入创面，以PRP平窦道口为止，创面用无菌透明膜覆盖，操作完成。待7～10d后撕开透明膜，必要时可再操作一次。（2）观察：对患者操作后创面疼痛采用脸谱法（FRS-R）分级疼痛评分。观察创面愈合情况，创面修复标准：治愈：创面完全愈合，上皮组织覆盖；有效：创面无分泌物，溃疡面缩小，肉芽组织生长良好，伤口周围上皮组织爬行；无效：创面无肉芽组织生长，也无缩小。

2 结果

2.1 疼痛评分 9例中重度疼痛患者中经过PRP治疗1～2d后疼痛明显减轻7例、无明显减轻5例。

2.2 创面修复情况 12例患者中创面治愈6例、有效6例。疼痛评分及创面修复情况见表1、图1。

表1 PRP应用后疼痛评分及创面修复情况

图1 创面修复情况

3 讨论

创面修复的过程比较复杂，依靠修复细胞、炎性细胞、胞外基质和生长因子的协同作用重建受损创面的软组织［3］。创面修复的结果有三种：完全愈合、瘢痕愈合、慢性溃疡。在组织修复的整个过程，血小板来源的生长因子起重要作用［4-5］。PRP是从血液中离心而成的富含血小板和生长因子的混合物。其中生长因子包括血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-β）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）［6］。创面局部应用这类生长因子可以激活创面失活的巨噬细胞并释放TGF、EGF等细胞因子，多种细胞因子的作用增加伤口愈合的速度和质量［7］。PRP中含有大量的纤维蛋白，为创面修复提供良好的支架，并刺激软组织再生；VEGF刺激血管再生，增强早期伤口修复；EGF可加速表皮化生长，减轻创面局部肿胀和疼痛，减少术后伤口的渗出。无论对于急性创面还是慢性难愈合伤口，PRP均显示优良的修复效果。近年PRP技术已广泛应用于临床难愈性创面［8-9］、软组织缺损、骨不连［10-12］等。研究表明PRP膝关节内注射可促进膝关节软骨修复对治疗老年性膝关节炎效果良好［13-14］。

本资料12例患者皆为难治性窦道创面，应用PRP治疗后7例中重度伤口疼痛较使用前有明显减轻，另5例患者因PRP应用前疼痛为轻度疼痛故无对照。可见PRP在减轻创面疼痛方面效果明显。Carter等［15］报道认为PRP中含有大量白细胞和单核细胞，可以抑制伤口局部的炎症反应，从而减轻创面的疼痛。张焕虎等［16］也同样有类似报道。本资料应用PRP后创面修复有效率达100%，可见PRP疗效显著。这与陈健民［17］报道相一致。

作者认为PRP作为自体血液经过离心后得到的血制品，首先具有安全性、组织相容性好的特点，且PRP的制备比较简单。最重要的是在对窦道创面的治疗中相对于VSD有明显的优势，不管窦道深浅如何，液态的PRP可直接注射至窦道并与创面窦道充分接触，发挥细胞因子的最大作用。

［1］ 米坤龙, 梁冰, 张永忠. 骨科疼痛诊疗分级评分法分析. 实用骨科杂志, 2013, (03): 232-234.

［2］ Landesberg R, Roy M, Glickman RS. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation. J Oral Maxillofac Surg, 2000, 58 (3): 297-300,

［3］ 吕汝举, 刘美静. 富血小板血浆(PRP)治疗技术及应用. 中国医疗器械信息, 2013, (10): 50-55.

［4］ Behm B, Babilas P, Landthaler M,et al. Cytokines, chemokines and growth factors in wound healing. J Eur Acad Dermatol Venereol,2012, 26 (7): 812-820.

［5］ Barrientos S, Stojadinovic O, Golinko MS,et al. Growth factors and cytokines in wound healing. Wound Repair Regen, 2008, 16(5): 585-601.

［6］ Galliera E, Corsi MM, Banfi G. Platelet rich plasma therapy:inflammatory molecules involved in tissue healing. J Biol Regul Homeost Agents, 2012, 26 (2 Suppl 1): 35s-42s.

［7］ 王正国.创伤修复的分子生物学研究.中华创伤杂志, 2000, (06):6-7.

［8］ Kim SA, Ryu HW, Lee KS. Application of platelet-rich plasma accelerates the wound healing process in acute and chronic ulcers through rapid migration and upregulation of cyclin A and CDK4 in HaCaT cells. Mol Med Rep,2013,7(2):476-480.

［9］ 刘哲伟.富含血小板血浆外敷在深Ⅱ度烧伤创面修复中的临床应用. 天津医药, 2014:12.

［10］ Memeo A, Verdoni F, De Bartolomeo O,et al. A new way to treat forearm post-traumatic non-union in young patients with intramedullary nailing and platelet-rich plasma. Injury, 2014, 45(2): 418-23.

［11］ 黄俊. 富血小板血浆治疗骨折不愈合19例临床观察. 浙江中西医结合杂志, 2015(2) :182-183.

［12］ Yilmaz S, Kabadayi C, Ipci SD, et al. Treatment of intrabony periodontal defects with platelet-rich plasma versus platelet-poor plasma combined with a bovine-derived xenograft: a controlled clinical trial. J Periodontol, 2011, 82 (6): 837-844.

［13］ van Hout WM, Mink van der Molen AB, Breugem CC, et al.Reconstruction of the alveolar cleft: can growth factor-aided tissue engineering replace autologous bone grafting? A literature review and systematic review of results obtained with bone morphogenetic protein-2. Clin Oral Investig, 2011, 15 (3): 297-303.

［14］ Wu CC, Chen WH, Zao B, et al. Regenerative potentials of platelet-rich plasma enhanced by collagen in retrieving proinflammatory cytokine-inhibited chondrogenesis. Biomaterials,2011, 32 (25): 5847-54.

［15］ Carter CA, Jolly DG, Worden CE,et al.Platelet-rich plasma gel promotes differentiation and regeneration during equine wound healing. Exp Mol Pathol, 2003, 74 (3): 244-55.

［16］ 张焕虎, 战志勇. 富血小板血浆的发展及在创面修复中的应用. 中国现代普通外科进展, 2013, 16 (4): 309-311.

［17］ 陈健民.富血小板血浆修复慢性难愈合伤口的应用. 岭南现代临床外科, 2013, 03 (13): 210-213.