卢海燕

重症急性胰腺炎（SAP）是消化系统常见的一种急危重症，其特点为起病急、发展迅速、病情重，病死率达20%～50%［1］。乌司他丁作为一种高效广谱性的蛋白酶抑制剂，可发挥多方面的作用，既能抑制多种水解酶的活性剂多种炎症介质的释放，又对氧自由基的释放起到抑制作用，从而保护内皮细胞，在SAP的治疗中具有重要作用［2］。CVVH能够有效清除SAP早期胰腺坏死局部产生和释放过多的炎症因子，减轻炎症反应，从而阻碍全身炎症反应综合征（SIRS）发展为多器官功能衰竭综合征（MODS）［3］。本文探讨乌司他丁联合早期CVVH 治疗对SAP患者血管内皮功能及免疫功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年1月本院重症急性胰腺炎患者200例，纳入标准：（1）所有患者均参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组修订的《重症胰腺炎诊断治疗草案》［4］中SAP的诊断标准，经临床表现、实验室及影像学检查确诊SAP。诊断标准：①出现典型临床表现，如上腹部持续性疼痛、压痛、反跳痛及肌紧张、恶心、呕吐、发热等典型临床；②实验室检查：尿淀粉酶及血淀粉酶升高明显；③B超或CT检查：胰腺水肿。（2）起病急且为首次发病，发病后入院时间均在72h内；（3）入院时急性生理与慢性健康评分（APACHEE Ⅱ）评分≥8分；（4）患者自愿参与，并签署知情同意书。排除梗阻性胆源性、自身免疫性、妊娠性胰腺炎；严重肝肾功能不全及合并免疫系统疾病、感染性疾病、消化系统疾病；妊娠及或哺乳期妇女；智力障碍、曾有精神病及胰腺肿瘤史；乌司他丁过敏及CVVH禁忌者。按随机数表法将其分为四组，即A组（常规治疗）、B组（CVVH治疗）、C组（乌司他丁治疗）、D 组（CVVH+乌司他丁治疗），每组各50例。本项目经医院伦理委员会批准。四组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 A组患者接受禁食禁水、液体复苏、持续胃肠减压、解痉镇痛、营养支持、抗凝、抗感染、防治休克、抑制胰腺分泌及纠正电解质紊乱等常规治疗。B、C、D三组患者在常规治疗的基础上再分别接受CVVH治疗、乌司他丁、乌司他丁+CVVH治疗。CVVH治疗具体操作方法如下：血管通路的建立通过右侧颈内静脉或股静脉穿刺实现，穿刺成功后置入单针双腔导管，连续性过滤选用PRISMA 型血液滤过机（瑞典 Hospal 公司）和Gambro 聚酰胺膜 AN69HF 型滤过器，以血气分析结果为依据调整置换液，设置置换液流量、血流量分别为 1.5～2.5L/h、200～240 ml/min，监测血容量、血压、尿量、心功能等参数，以此为依据决定超滤量，CVVH治疗1次/d，持续10～24 h/次，连续治疗3～6次，同时匀速输入碳酸氢钠，输入量根据外周血电解质水平进行调整。CVVH治疗过程中辅以抗凝治疗，无出血倾向和有出血倾向者分别选用普通肝素和低分子肝素钙注射液进行抗凝治疗，肝素钠的使用剂量根据患者的病情进行调整，观察患者临床表现及各项血液生化指标情况，若症状改善显著、血清淀粉酶恢复正常及各项化验指标好转，即可停止治疗。乌司他丁（广东天普生化医药股份有限公司）给药方案：乌司他丁10万U+ 5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，2次/d，待病情明显改善后调整剂量为5万U/次静脉滴注，连续治疗2周。D组患者在常规治疗的基础上给予乌司他丁联合早期CVVH治疗。

1.3 观察指标及疗效评价标准 治疗前、疗程结束时采用ELISA检测白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、IL-10。内毒素含量的测定采用鲎试验基质偶氮显色法，试剂盒由北京百晶生物技术有限公司提供；免疫功能指标Ig A、Ig G、Ig M和补体C3、C4水平的检测采用速率散射免疫比浊法，选用的试剂盒由美国Beckman Coulter公司提供。T淋巴细胞亚群水平的检测采用流式细胞技术（美国 Beckman FC500型上流式细胞仪），血液流变学指标采用半自动血液流变仪进行检测，包括红细胞压积、血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度等。循环内皮细胞（CEC）经Percoll密度梯度离心法可分为上、中、下3层，将少量上、中层悬液取出并置于血细胞计数池中进行计数，统计计数池中9个大方格的CEC数，CEC数量测定采用因子Ⅷ相关抗原（Ⅷ Rg）免疫荧光法。记录并比较四组患者治疗后的相关临床指标，包括腹痛缓解时间、胃肠功能恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间及APACHE-Ⅱ评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，多组间比较采用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者近期治疗效果分析 见表1。

表1 四组患者近期治疗效果分析（x±s）

2.2 四组患者治疗前后血清炎症因子及内毒素水平变化比较 见表2。

2.4 四组患者治疗前后免疫功能指标变化比较 见表3。

2.4 四组患者治疗前后T淋巴细胞亚群指标变化比较 见表4。

2.5 四组患者治疗前后血液流变学指标及CEC变化比较 见表5。

3 讨论

SAP是以胰酶激活后导致的胰腺局部炎症反应为主要临床特征的急腹症。多数文献报道，SAP的发生与全身炎性反应直接相关，作为抗原的胰腺组织能激活炎性反应细胞，激活后可产生大量的肠源性内毒素，并过度释放炎症因子，进而造成抗炎因子和促炎因子水平的紊乱，作用于全身各组织器官可迅速进展为SIRS及MODS［5］。CVVH既能改善机体内皮细胞功能、恢复内环境稳定性，又能改善微循环，减少对肺、肾等器官的损害，有利于阻断SAP病理生理过程的发展，降低MODS的发生率，改善预后［6］。此外，CVVH技术还对单核细胞功能具有一定的改善作用，能使免疫内稳状态功能重建。尽管CVVH能滤过、吸附、清除血清中炎症因子，但对其再生却无抑制作用，故一旦停止CVVH，血清中炎症因子水平将会快速增加，导致临床症状反复出现，因此，停止CVVH治疗后需立即给予有效的药物治疗，以抑制炎症因子的升高，预防症状反复发作［7］。乌司他丁能改善高应激水平引起的免疫功能低下、微循环状态及组织器官损伤［8］。本资料结果显示，在腹痛缓解时间、胃肠功能恢复正常时间、血淀粉酶恢复正常时间、尿淀粉酶恢复正常时间及APACHE-Ⅱ评分方面，D组优于其他三组（P＜0.05），提示联合治疗近期治疗效果最佳，这与朱冉［9］等研究结果较为一致。且D组患者治疗后血清IL-6、IL-8、内毒素水平降低幅度及IL-10含量升高幅度高于其他三组（P＜0.05），表明乌司他丁及CVVH单独治疗均能有效清除血液中炎症因子，减轻炎症反应程度，但以联合治疗对炎症指标的控制效果更佳。这与韩从华等［10］研究结果一致，可能与乌司他丁抑制炎性因子释放及CVVH持续清除炎性因子有关，两者在治疗过程中相互补充和协同，从而加强对炎症反应的减轻作用。

表2 四组患者治疗前后血清炎症因子及内毒素水平变化比较（x±s）

表3 四组患者治疗前后免疫功能指标变化比较（x±s）

表4 四组患者治疗前后T淋巴细胞亚群指标变化比较（x±s）

表5 四组患者治疗前后血液流变学指标及CEC变化比较（x±s）

经大量研究证实，在SAP发病过程中免疫系统破坏起着十分重要的作用，SAP发作时，巨噬细胞激活并释放出大量的炎性递质，从而使机体免疫功能受到严重破坏，故对SAP治疗的关键在于调节免疫功能［11］。本资料结果表明，乌司他丁及早期CVVH治疗均能增强机体免疫功能，且两种方法联合治疗的效果更优。本资料结果显示，D组治疗后红细胞压积、血浆黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、CEC水平的改善情况优于其他三组（P＜0.05），提示乌司他丁联合早期CVVH对SAP患者血管内皮损伤及血管内皮功能的改善效果优于单独乌司他丁及CVVH治疗。这可能与乌司他丁及早期CVVH协同恢复SAP正常血液成分，保护血管内皮及改善凝血功能紊乱有关，可发挥更好的稳定血流动力学效果。

［1］ Kambhampati S,Park W, Habtezion A. Pharmacologic therapy for acute pancreatitis . World J Gastroenterol,2014,20(45):16868-16880.

［2］ 张利.丹参酮ⅡA磺酸钠联合乌司他丁对重症急性胰腺炎患者炎症及血管内皮功能的影响.河北医药,2016,38(19):2923-2926.

［3］ 具贤淑.血液灌流联合连续性血液滤过治疗高脂血症性急性胰腺炎的疗效观察.吉林大学,2016.

［4］ 陈国强,唐仕明,姚欣敏,等.乌司他丁联合早期血液灌流治疗急性重症胰腺炎效果观察.西部医学,2015,27(7):1028-1030.

［5］ 张露,王玮.早期CVVH对重症胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响.现代中西医结合杂志,2016,25(6):598-600,603.

［6］ 李茂琴,史载祥,许继元,等.血液灌流联合连续性静脉-静脉血液透析滤过对高脂血症性重症急性胰腺炎的疗效分析.中华危重症医学杂志(电子版),2016,01:38-40.

［7］ 侯晶星. 乌司他丁联合连续性血液滤过治疗ICU多脏器功能障碍综合征的疗效观察. 中国实用医药,2015,10(20):147-148.

［8］ 彭悦华,李建修,招宁. 乌司他丁联合奥曲肽治疗重症急性胰腺炎的效果观察. 中国当代医药,2014,21(20):119-121.

［9］ 朱冉.乌司他丁联合连续性静脉-静脉血液过滤对重症急性胰腺炎患者近期疗效和血清炎症反应的影响.社区医学杂志,2016,14(10):41-43.

［10］ 韩从华.乌司他丁联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者炎性反应因子水平的影响.临床合理用药杂志,2016,9(4):77-78.

［11］ 曾杰,陈宁波.乌司他丁联合血必净对重症急性胰腺炎患者免疫因子的调节作用.实用医院临床杂志,2013,10(5):119-122.