方宜宥 周辉⋆ 胡庆丰 董刚

膝关节骨关节炎是老年患者最常见的下肢大关节骨关节疾病，疼痛与活动受限是造成关节功能障碍的主要原因。全膝关节置换（TKA）是目前治疗严重膝关节骨关节病的主要手术方案，可减轻疼痛、改善关节功能。现今对严重膝关节骨关节病终末治疗手段是TKA手术，而TKA费用昂贵且操作复杂，一部分患者可能需经历二次翻修手术［1-2］。对于年轻患者可以行高位胫骨截骨术（HTO）进行治疗，但仍然存在一些潜在的术后并发症［3-4］。张英泽教授提出用腓骨近端截骨术（PFO）治疗膝关节炎［2］。本文评估PFO对膝关节骨关节炎患者缓解疼痛、增加关节功能的短期治疗效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年9月至2016年6月本院行PFO治疗的膝关节骨关节炎患者7例，男2例，女5例；年龄48～68岁，平均年龄58.4岁。纳入标准：（1）保守治疗无效的早中期以内侧间隙受累为主的膝关节炎。（2）主要表现为膝关节内侧关节存在病理性改变导致疼痛及行走活动困难。（3）膝关节正侧位X线片提示膝内翻，膝关节内侧间隙变窄。排除标准：（1）严重的膝内翻。（2）有创伤史，膝关节存在侧副韧带损伤。（3）存在炎性关节疾病。（4）恶性肿瘤和肝肾功能异常。所有患者手术均由同一组医师完成，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取仰卧位。在腓骨近端侧面取约5cm纵形切口，并于腓骨长肌和比目鱼肌间暴露腓骨，注意保护腓总神经和局部软组织。在腓骨头顶至远6～10cm处截除2～3cm腓骨，腓骨断端使用骨蜡封闭处理。术后伤口放置负压引流。术后允许患者完全负重并活动膝关节。

1.3 疗效评分指标 术前术后用VAS评分评估膝关节疼痛。对膝关节活动情况用美国膝关节协会评分（KSS）进行评估。所有患者术前术后均行负重位及下肢全长位X线平片分析下肢力线及膝关节间隙（内外侧间隙）。膝关节间隙比指内侧间隙与外侧间隙间的比值。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

7例病例平均随访时间为10.4个月（8～12个月）。平均PFO手术时间（36.23±8.24）min。无一例患者出现感染、延迟愈合等术后并发症。术后所有患者膝关节内侧疼痛均有显著缓解。平均VAS评分从术前（8.13±1.45）分降至术后（2.96±1.78）分。术前患者膝关节临床和功能的美国膝关节协会评分分别为（45.38±7.62）分和（43.56±12.30）分。术后评分显著增加至（67.88±13.32）分和（66.25±13.35）分。下肢负重位平片显示术后内侧关节间隙比术前增大。膝关节内外侧间隙比从术前（0.42±0.30）增加至术后（0.56±0.32）。见表 1、图 1。

表1 膝关节骨关节炎患者行PFO术前后各指标比较（x±s）

图1 PFO手术前后患者膝关节正位片

图2 A 髋关节正面图：髋臼重力直线，通过股骨头圆弧切点下传至股骨距，股骨内侧皮质与股骨头外下缘切点与头弧重力切点的连线构成张力线，经力分解后传至股骨外缘皮质骨；B 股骨髁、胫骨髁压缩膝关节内翻，内侧关节间隙被挤压，重力线倾斜内翻﹤20°

3 讨论

膝关节骨关节病是临床骨科常见病，该病好发于中老年患者，早期除关节疼痛外，尤其是关节内侧间隙更为明显，晨起关节活动疼痛、僵硬还伴发活动障碍，症状加剧急性发病时还伴发关节积液/关节皮温升高。非淄体类药物治疗、电热波及中药熏蒸治疗可缓解症状；关节腔注入肾上腺皮质激素类抗炎药物及透明质酸粘弹药物效果更趋明显。但该病易于反覆，不易根治。后期发展除上述症状加剧不易缓解，关节缘骨性增生累积，乃至关节解剖结构改变，尤其多见的如关节内翻、关节间隙变窄，外侧关节间隙增宽，此时只能实施以全膝关节置术（TKA），而达根治性的治疗目的。TKA疗效确切，但除置换假体患者增加手术痛苦外，经费亦较昂贵，且术后锻炼恢复期较长，且有部分患者尚需施行再次翻修手术。

作者在临床所见，有相当部分膝关节骨性关节炎患者，病情反复，病程较长，一般治疗已难以凑效，且多伴有膝关节内翻等畸形，轻则＞5°，重者可达20°～30°，均伴有膝关节内侧间隙疼痛/压痛明显，究其根本病因，作者认为应从人体承重力学中去寻求答案：人体下肢承重自髋关节开始下传，经由股骨头圆弧接受髋臼均匀应力，根据股骨头内骨小梁排列，可分为两种承重力线小梁，即重力小梁和张力小梁，重力小梁下传集中至股骨距并延伸至股骨内侧缘骨皮质，再下传至内侧股骨髁、膝关节内侧关节结构(股胫骨髁软骨及其间的半月软骨)及胫骨内侧髁再下传。而张力小梁最终集中至股骨大粗隆再转至股骨外侧缘皮质骨干，经力学测定，内外力传递不等，其比例在7:3（见图2）。当人体迈入中老年，骨与关节出现进行性退变萎缩，骨质疏松开始于骨小梁的稀疏和断裂，股骨和胫骨内侧髁的骨质压缩进行性甚于外侧，经久亦即出现膝关节内翻畸形，内侧胫骨缘骨赘增生亦甚于外侧，其关节内侧软骨的磨损亦大于外侧，软骨磨损碎粒对全关节滑膜的附着刺激导致的滑膜炎症亦将经久难愈。

作者认为改变膝关节内外传导承重力，即解除腓骨支撑力的连续性，亦即废除胫骨髁外后支撑力的状况下，必然能改变胫骨平台的内翻应力，达到力学的相对平衡，同时亦改善和缓解膝关节内侧关节间组织因超限压力原引发全膝关节骨关节炎的病理基础，而达到一定的治疗效果。

本研究还存在一些不足之处。首先，尽管短期结果令人满意，但因随访时间相对较短，长期疗效如何尚待证实。其次，PFO对于下肢其他关节（如髋关节、踝关节）的长期影响尚未清楚。王春生等［5］对154例上段腓骨截除患者术后1～8年的随访结果表明对患者踝关节结构、肌力、运动范围及日常生活均无明显不良影响，但PFO术因腓骨截骨是否会导致远期腓骨外踝上移，影响踝关节功能还需进一步研究。

［1］ Burnett RS and Bourne RB. Indications for patellar resurfacing in total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg 2003, 85:728-745.

［2］ Zhang YZ. Innovations in Orthopedics and Traumatology in China. Chin Med J(Engl)2015,128:2841-2842.

［3］ Duivenvoorden T,Brouwer RW,Baan A,et al. Comparison of closing-wedge and opening-wedge high tibialosteotomy for medial compartment osteoarthritis of the knee:a randomized controlled trial with a sixyear follow-up. J Bone Joint Surg Am 2014, 96:1425-1432.

［4］ W-Dahl A,Robertsson O and Lidgren V.Surgery for knee osteoarthritis in younger patients. Acta Orthop 2010, 81:161-164.

［5］ 王春生,金辽沙,杨佩,等.腓骨中上段截除术对踝关节功能的影响.中华老年骨科与康复电子杂志,2016,2(1):7-10.