史科佳 叶森 史丹宁 汪正权 李子龙

随着社会进步，多发伤患者日益增多。虽然及时的外科手术与全身营养支持、抗感染、维护内环境稳定等综合治疗明显提高患者的存活率，但后期脓毒症发生率仍高达10.2%，严重影响多发伤的预后［1］。因此，改善多发伤后患者机体免疫、降低脓毒症发生率极为重要。免疫营养通过在营养配方中添加特定的营养素，如谷氨酰胺、ω-3不饱和脂肪酸，不仅能为机体提供能量和底物，且能维持正常、适度的免疫反应，减轻有害或过度的炎症反应，其临床价值已在脓毒症、急性呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎等危重症中得以证实［2-3］。本文评价谷氨酰胺颗粒复合肠内营养对严重多发伤患者免疫功能及预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用单中心、随机、单盲对照研究。2016年7月至2017年6月本院急诊ICU严重多发伤患者44例，男28例，女16例；年龄27～63岁。2例患者自行出院（失访），2例患者观察过程中出现消化道出血，实际参与患者40例，其中颅脑损伤9例，闭合性胸部损伤合并急性肺挫伤26例，闭合性腹部损伤18例，四肢及骨盆损伤24例，泌尿系损伤6例。纳入及排除标准：（1）纳入标准：年龄18～65岁；根据“AIS-ISS（2005）评分标准”损伤严重度评分（ISS）≥16；既往无免疫性疾病或肿瘤性疾病；最近6个月未使用糖皮质激素和其他免疫抑制药物；无肠内营养禁忌。（2）排除标准：有严重肝、肾、心脏及造血系统疾病者；已使用其他含有谷氨酰胺制剂者；发生严重消化道出血的患者；妊娠期或哺乳期妇女；精神状态不能合作者。根据随机数字表分为谷氨酰胺组和对照组，每组各20例。两组患者年龄、性别、体重、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、ISS评分、APACHEⅡ评分、损伤部位差异均无统计学意义。另选择10名健康志愿者为正常组，年龄21～30岁，检测免疫球蛋白及补体与淋巴细胞亚群。

表1 两组一般资料比较（x±s）

1.2 方法 两组患者采用等氮、等热量营养支持，目标热量为 25kcal/（kg·d），在伤后 24～48h开始给予肠内营养剂能全力（纽迪希亚制药有限公司）。谷氨酰胺组在常规肠内营养支持外，加用谷氨酰胺颗粒（重庆药友制药有限公司），10g/次，3次/d。所有患者连续肠内营养支持1周。

1.3 观测指标 患者入组当天及第7天记录急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）。入组当天和第7天抽血检测免疫球蛋白及补体（IgG、IgM、IgA、C3、C4）与淋巴细胞亚群（CD4、CD8、CD4/CD8、NK）。免疫球蛋白及补体采用免疫比浊法检测，淋巴细胞亚群采用流式细胞仪（FACS Calibur，美国BD公司）测定。统计患者脓毒症发生率、ICU住院时间、28d生存与死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验与方差检验；不符合正态分布，用中位数和四分位数表示，采用秩和检验。计数资料以例数及百分数表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组免疫功能指标比较 营养支持后第7天，在谷氨酰胺组中，IgG、IgA、IgM、CD4、NK、CD4/CD8均明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组免疫功能指标比较（x±s）

2.2 两组临床预后比较 两组脓毒症例数、第7天APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间、28d死亡率差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组临床预后比较（x±s）

3 讨论

本资料结果显示，谷氨酰胺颗粒复合肠内营养能有效改善严重多发伤患者体液免疫和细胞免疫功能，但未明显改善临床预后。

严重多发伤可导致机体严重的免疫功能紊乱，一方面高炎症反应可导致组织损伤并进展为多脏器功能衰竭，另一方面，严重多发伤可导致机体免疫功能低下，引起感染性并发症并严重影响预后［4-5］。特别是过度的炎症反应可明显降低T淋巴细胞免疫功能，增加机体并发脓毒症的风险［6-7］。本资料中，多发伤患者免疫功能指标与正常组比较同样证实这一点。因此，在多发伤患者的治疗中，在通过营养支持维护细胞代谢、促进器官组织修复的同时，还应考虑如何改善患者的免疫功能，减少脓毒症发生率。

免疫营养是在原标准营养配方的基础上增加某些营养素，以促进机体的免疫功能，是近年来的研究热点［8］。其中，谷氨酰胺是肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用［2］。在创伤、感染应激状态下，血浆及肌肉谷氨酰胺会明显下降，需要量明显增加［9］。本资料显示，经肠道补充谷氨酰胺颗粒可以明显改善严重多发伤患者的免疫功能，这与其他学者在烧伤患者中的研究类似［10］。因此，作者认为在严重多发伤的治疗中应常规补充谷氨酰胺；在无消化道禁忌的情况下，可采用经胃肠道补充谷氨酰胺。

［1］ Wafaisade A,Lefering R,Bouillon B,et al.Epidemiology and risk factors of sepsis after multiple trauma:an analysis of 29,829 patients from the Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery. Crit Care Med,2011,39(4):621-628.

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［7］ 王宇,刘欣伟,王俊杰,等.多发伤后早期T细胞亚群的变化及临床意义. 大连医科大学学报,2011,33(3):243-247.

［8］ 黎介寿:危重病人与免疫营养. 肠外与肠内营养,2001,7(8):127-128.

［9］ Powell-Tuck J, Jamieson CP, Bettany GEA, et al. A double blind, randomised,controlled trial of glutamine supplementation in parenteral nutrition. Gut,1999,45:82-88.

［10］ 陈刚,解伟光,姜会庆,等.烧伤早期口服谷氨酰胺颗粒对肠道黏膜保护作用的临床观察. 中华烧伤杂志,2001,17:210-211.