潘淑芬 吴洁丽

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）是一种良性疾病且可以经手术治愈，但其保守手术治疗后复发率较高，术后 2～5年的复发率达 20%～50%［1］。因此分析EMs复发的相关因素，不仅可以更加深入认识该疾病，同时能对预防疾病复发提供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2008年1月至2011年4月本院192例EMs接受保守手术治疗患者的临床资料。所有患者术后随访时间均＞5年，其中未复发患者110例，复发患者82例。复发诊断标准：（1）第一次术后症状缓解3个月后再次出现相同症状或加重。（2）B超提示单个囊肿或多个囊肿直径之和≥2cm，壁厚，边界不清，低回声散在间隔未提示乳头。符合上述（1）、（2）项标准之一者诊断为复发。

1.2 方法 观察患者初次手术年龄，复发年龄，临床症状，手术方式及范围，初次手术分期，腺肌病史，术后产次，术后药物治疗等。其中临床症状包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛等；手术方式包括经腹及腹腔镜手术；手术范围包括单纯病灶剔除术、单侧及双侧卵巢切除术、子宫次全切除术；术中病理分期根据r-AFS分期分为I、II、III、Ⅳ期；术后用药包括GnRH-a、口服避孕药、雌孕激素、米非司酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统等。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。对各指标进行χ2检验、logistics回归分析、秩和检验及多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 保守手术治疗后复发率 所有患者接受初次手术平均年龄（31.6±7.0）岁，复发患者平均年龄（34.6±5.1）岁，平均复发间隔（3.8±1.9）年。共复发82例，复发率42.7%，其中术后1年复发患者14例，复发率7.3%，术后5年复发71例，复发率37.0%。随着时间延长，复发累计人数逐渐增加。见图1。

2.2 EMs复发相关因素分析 见表1、2。

表1 EMs术后复发单因素分析

表2 EMs术后复发多因素分析

2.3 术后复发间隔相关因素分析 见表3、4、5。

图1 保守手术后累计复发人数与时间的关系

表3 EMs复发间隔单因素分析

表4 EMs复发间隔单因素分析

表5 EMs复发间隔多因素分析

2.4 术后药物治疗 将所有患者根据是否接受药物治疗分为2组，A组为未接受药物治疗，B组患者接受术后辅助药物治疗。其中B组根据药物使用时间分为B1及B2组。B1组患者药物治疗时间≤1年，B2组患者药物治疗时间＞1年。B2组患者复发率明显低于A组及B1组（P＜0.5），差异有统计学意义。见表6。

表6 术后药物治疗与EMs复发关系

3 讨论

根据EMs发病传统理论分析，考虑复发型子宫内膜异位症与初次发病有着相同的致病机制。主要包括子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、淋巴和静脉脉播散。除以上学说，目前研究发现子宫内膜异位症患者腹水中存在大量子宫内膜干细胞且明显高于普通妇女。子宫内膜干细胞学说指出子宫内膜干细胞可以脱落通过输卵管种植在盆腔，骨髓来源处的其他部位干细胞可以通过淋巴、血管种植至盆腔甚至其他盆腔外部位，干细胞可以持续存在于残留苗勒管，在激素作用下形成EMs病灶种植。此外郎景和［2］指出在位内膜的差异决定异位内膜细胞生长，与正常子宫内膜比较，EMs患者在位内膜细胞表现出更明显的血管增长、侵袭、生长能力。同时EMs复发还与激素受体水平、炎症因子、免疫因素有关［3］。

复发患者除新生病灶引起EMs复发外，考虑可能与残留病灶有关。经腹手术时因较多肉眼不可见病灶不能有效清除，术后在激素周期影响下出现病灶增殖、扩大，本资料中发现初次手术方式为经腹手术者复发率高于腔镜手术患者，与上述设想相符。但有研究指出在腹腔镜下视为正常的腹膜行病理检查时，子宫内膜异位症检出率仍达18.5%。本资料中病理分期高的患者复发率明显高于分期低的患者，考虑可能与分期高患者常伴有深部子宫内膜异位症结节，而深部结节手术难度大，较难彻底清除，故导致病灶残留引起复发。

大量研究表明手术范围与子宫内膜异位症复发有关。本资料中21例患者第1次手术为子宫次切，其中复发3例，未复发18例，子宫切除术后的复发率明显低于未行子宫次全切的患者，且通过多重线性回归分析发现子宫切除术后的复发患者复发间隔较保留子宫患者的复发间隔长，故考虑子宫切除对于预防复发及延长复发间隔有重要意义。接受保守手术治疗的患者中18例因病情严重接受单侧卵巢切除术，其中复发3例，未复发15例，其复发率同样明显低于保留双侧卵巢的患者。Vercellini P［4］研究指出初次手术行子宫切除或单侧卵巢切除患者复发率较保留子宫或未行卵巢手术者复发率高。其同时指出根治性手术者复发率为0%。因此对于无生育要求且合并其他子宫疾病者（子宫肌瘤、子宫腺肌病等）、年龄＞45岁者，可以考虑行子宫次全切术或卵巢切除术。

目前术后药物主要包括GnRH-a、口服避孕药、雄孕激素、米非司酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统。GnRH-a主要是通过抑制卵巢激素的释放从而抑制子宫内膜随经血逆流至盆腔，同时抑制盆腔残留病灶的增殖生长，目前是我国主要的EMs术后辅助治疗药物。但因其严重绝经期的副反应，目前临床用药一般为3～6个月，王红琳［5］在其研究指出添加药物治疗可明显改善绝经后症状，但不增加复发风险。对于该药物的使用，目前临床上仍存在争议。Zheng Q等［6］研究认为，术后6个月GnRHa治疗对降低EMs复发有意义，而3个月GnRHa治疗无明显意义。胡钟元等［7］认为，GnRHa在子宫内膜异位症保守性手术短期使用可以提高疾病的完全缓解率、降低疾病1年内复发率，但不能降低疾病2年、5年复发率。目前有学者指出GnRH-a短期治疗后续用OCP序贯治疗或左炔诺孕酮宫内缓释系统［8-9］可以改善术后临床症状、降低术后的远期复发率，也有学者指出术后长期使用避孕药对EMs复发有明显抑制作用［10］。本资料中10例患者GnRH-a短期治疗后接受长期OCP治疗，21例患者接受左炔诺孕酮宫内缓释系统，其复发率明显低于未用药物及短期药物治疗患者。但该研究目前仍缺少大样本研究。

子宫内膜异位症具有较高的术后复发率，因此针对具有以上高危因素的患者应做好术后宣教工作，争取早发现早治疗。保守手术治疗仅作为一种缓解症状的治疗手段，而不是根治手段，因此应积极寻找子宫内膜异位症除手术治疗外的其他治疗方法，从而最大程度的降低EMs的复发，改善患者的生活质量。

［1］ Kim M-L,Kim JM,Seong SJ,et al. Recurrence of ovarian endometrioma after second-line,conservative,laparoscopic cyst enucleation. Am J Obstet Gynecol,2014,210(3):216.e1-6.

［2］ 郎景和.子宫内膜异位症研究的深入和发展.中华妇产科杂志,2010, 45(4):241-242.

［3］ 李卓莉,郝敏,赵卫红,等. 免疫细胞在子宫内膜异位症发病机制中的作用. 国际妇产科学杂志,2014(3):260-262.

［4］ Vercellini P,Somigliana E,Fedele L. Endometriosis:pathogenesis and treatment. Nature Reviews Endocrinology,2013,10(5):261-275.

［5］ 王红琳,陈亚萍.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的疗效分析.中国临床医学,2013,20(6):795-797.

［6］ Zheng Q,Mao H,Xu Y,et al. Can postoperative GnRH agonist treatment prevent endometriosis recurrence? A meta-analysis.Archives of Gynecology and Obstetrics,2016,294(1):1-7.

［7］ 胡钟元,马彬,杨克虎,等.促性腺激素释放激素激动剂治疗保守手术后子宫内膜异位症的Meta分析.实用妇产科杂志,2010,26(5):389-393.

［8］ 方明珠,刘爱珍,丁书贵,等.GnRH-a联合LNG-IUS治疗子宫内膜异位症腹腔镜术后效果分析.中国妇幼保健,2013,28(24):3917-3919.

［9］ 彭艳,姚吉龙,刘剀等.促性腺激素释放激素激动剂联合曼月乐治疗保守性手术后中重度子宫内膜异位症的疗效分析.生殖与避孕,2013,33(7):491-495.

［10］ Vercellini P,Eskenazi B,Consonni D,et al. Oral contraceptives and risk of endometriosis:a systematic review and meta-analysis.Human Reproduction Update,2011,17(2):159-170.