傅昭昭 马晓棠 何雪威 廉华 王晓娅

乳腺癌是一种常见且恶性度极高的乳腺肿瘤，可通过侵犯腋窝淋巴结发生转移。准确评估乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移，关系着临床治疗方案决策及预后判定［1］。超声弹性成像（Ultrasonic elastography，UE）及CT检查技术的快速发展并广泛应用于临床，为无创性评估乳腺癌患者腋窝淋巴结是否转移提供全新的影像学方法，其应用价值越来越受到临床的重视［2］。本文探讨UE与CT在判定乳腺癌腋窝淋巴结是否转移中的临床应用价值，为临床提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年3月本院行手术治疗且经病理证实的女性乳腺癌患者96例，年龄23～64岁，平均（46.72±12.38）岁。128个腋窝淋巴结。所有患者均于手术治疗前接受UE及CT检查，并于术后获得病理学结果；所有患者于UE及CT检查前均未曾接受过放疗、药物治疗、化疗及手术治疗。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者同意并签署知情同意书。

1.2 仪器及方法 （1）UE 检查：采用Siemens S2000型号超声诊断仪，配有线阵探头（频率为5.5～18MHz）及UE系统，嘱咐患者取仰卧位，充分暴露腋窝，先行常规超声检查，发现淋巴结后，观察并记录其形态大小，内部结构回声特征，边缘及血供等情况。然后启动UE系统对感兴趣区作UE检查，调整弹性图像框大小，使其面积大于淋巴结面积2倍，并避开粗大血管和肌肉。按照一定震动频率以探头向淋巴结进行垂直施压-放松，获得满意UE图像后，储存图像，分析并记录淋巴结的UE评分（根据Choi JJ 4级UE评分法）及应变率比值（Strain rate ratio，SR）［3］。转移性淋巴结的UE判定标准：UE评分3分、4分者判定为转移性淋巴结；UE评分1分、2分者判定为非转移性淋巴结［3］。（2）CT检查：使用Siemens 64排CT对患者腋窝淋巴结进行检查，扫描条件设置为管电压：120kV，管电流：36mA，扫面层厚：3mm，每次扫描时间：5.24s。CT造影剂：欧乃派克，剂量：80ml，注射方式：经肘静脉注射，注射速度：2.5ml/s。嘱咐患者安静平躺，并取俯卧位，先自颈部至肋弓下缘行CT平扫，再行动态增强扫描并进行动脉期（注射造影剂后30s）、静脉期（注射造影剂后60s），平衡期（注射造影剂后90s）扫描分析。观察并记录淋巴结的形态结构，增强方式，长径，短径，CT增强值。 转移性淋巴结的CT判定标准：类圆形淋巴结的长径＞8.7 mm，短径＞5.3mm且CT增强值＞50.0HU；反之即为非转移性淋巴结［4］。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。计数资料以（%）表示，组间比较用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后腋窝淋巴结病理学检查结果 腋窝淋巴结128个，其中57个经病理确诊为转移性淋巴结，占比44.53%，71个经病理确诊为非转移性淋巴结，占55.47%。

2.2 转移性淋巴结与非转移性淋巴结的UE及CT参数 转移性淋巴结的UE评分、SR明显大于非转移性淋巴结，差异有统计学意义（P＜0.05）；转移性淋巴结的长径、短径及CT增强值明显大于非转移性淋巴结，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同性质淋巴结的UE及CT参数比较

2.3 UE及CT判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否转移的诊断效能 UE判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否转移的灵敏度、特异度以及准确率与CT比较，差异均无明显统计学意义（P＞0.05）；UE联合CT判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否转移的灵敏度、特异度以及准确率均明显高于单一检查方法，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 UE、CT的诊断效能比较［n（%）］

3 讨论

乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，其发病率在所有女性恶性肿瘤中约占10%，且随着人们生活环境的改变及生活压力的增加，其发病率近年来呈上升趋势［5］。乳腺癌早期主要通过淋巴管网发生腋窝淋巴结转移，并侵犯破坏该部位淋巴结。腋窝淋巴结在生理解剖上与乳腺癌转移有着密切的关系。当发生腋窝淋巴结转移时，有必要进一步清扫患者的腋窝淋巴结，以提高治疗效果和生存率。因此，早期判定腋窝淋巴结是否发生转移，对制定合理治疗方案，改善患者预后，提高生存质量及生存率具有重要意义。

随着影像学技术水平的不断发展，超声弹性成像技术已逐渐发展完善并广泛应用于临床。其基本原理是：不同的结构组织有着不同的硬度差异，并在外力作用下可发生不同程度变形，根据上述特征运用计算机进行彩色编码并直观定量地进行成像显示。组织受压后形变大即弹性系数小，UE表现为红色；组织受压后形变小即弹性系数大，UE表现为蓝色；介于二者之间，UE表现为绿色。肿瘤的组织硬度及弹性与其病理特征及生物学行为密切相关，恶性肿瘤常具有较高组织硬度及弹性系数［6］。本资料结果显示，转移性淋巴结的UE评分、SR明显高于非转移性淋巴结，表明转移性淋巴结的组织硬度高于非转移性淋巴结，应用UE判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移具有可行性。原因可能是，转移性淋巴结的正常结构组织受到癌细胞破坏，致使其内部结构紊乱并伴有大量纤维结缔组织增生，使其硬度增大；转移性淋巴结内部存在大量异常增生的微小血管，促进肿瘤组织快速生长，并向周围正常组织侵犯粘连固定，使淋巴结活动度下降，相对硬度增加；转移性淋巴结组织内部易发生营养不良性钙化，使其硬度及弹性系数增加［7］。本资料结果显示，应用UE判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的敏感性、特异性和准确率分别为77.19%、78.87%和78.13%，表明UE在乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的鉴别诊断中具有良好的诊断效能及应用价值。

CT具有较高分辨率，对微小病灶具有较好的检测能力，能清晰显示肿瘤的解剖位置、形态大小、结构特征及对周边组织的浸润程度，且不受检查深度的影响。因此，对腋窝淋巴结转移状态的判定评估有着明显优势［8］。本资料结果显示，转移性淋巴结在CT检查中的长径、短径及CT增强值均明显大于非转移性淋巴结，表明乳腺癌患者的腋窝淋巴结发生转移时，其形态结构及内部组织成分均可发生病理性改变，应用CT检查上述改变并由此判定乳腺癌患者腋窝淋巴结的转移状态是切实可行的。由于乳腺癌细胞随淋巴液引流途径转移至相应淋巴结内，癌细胞的大量异常增殖并对淋巴结皮质、髓质及淋巴门等结构进行破坏，最终穿破淋巴结被膜与周围淋巴结互相融合成团，并向周围蔓延，导致淋巴结形态失常及结构紊乱。目前，CT检查仍是临床上腋窝淋巴结检查的常用方法。本资料结果显示，应用CT判定乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的敏感性、特异性和准确率分别为80.70%、81.69%和81.25%，表明CT在乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的鉴别诊断中同样具有良好的诊断效能及应用价值。

UE能为淋巴结转移状态的判定提供明确直观的硬度信息，但对操作者的技术和经验要求较高，且良恶性淋巴结间存在着部分重叠的UE图像特征，易导致漏诊误诊［9］。而淋巴结位置过深，体积过小，与周围组织硬度对比不明显，也容易对UE诊断造成影响。CT检查不受淋巴结位置深度的影响，对微小病灶具有较高分辨率，但是难以提供准确的肿瘤组织硬度信息［10］。本资料结果显示，UE联合CT判定乳腺癌患者的腋窝淋巴结是否发生转移的敏感性（96.49%）、特异性（95.77%）和准确率（96.09%）分别高于单独UE或CT，表明两者联合应用于乳腺癌患者腋窝淋巴结是否发生转移的鉴别诊断中，能发挥彼此互补作用，进一步提高腋窝淋巴结转移状态的鉴别诊断能力以及临床应用价值。

［1］ 林潇, 胡倩, 姚和瑞. 转移性乳腺癌的化疗策略. 中华临床医师杂志:电子版, 2015, 9(6):966-971.

［2］ 王颀, 连臻强. 中国乳腺癌筛查现状和评价. 中华乳腺病杂志电子版, 2015(3):159-162.

［3］ 谷英士, 李颖嘉, 文戈,等. 超声弹性成像在判断腋窝淋巴结性质中的应用. 中国超声医学杂志, 2013, 29(10):886-889.

［4］ 高洋, 张文海, 李建一,等. 增强CT对乳腺癌腋窝淋巴结术前评估的价值. 中华内分泌外科杂志, 2013, 7(5):364-367.

［5］ 王乐, 张玥, 石菊芳,等. 中国女性乳腺癌疾病负担分析. 中华流行病学杂志, 2016, 37(7):970-976.

［6］ 纪岩磊, 韩真, 马恒敏,等. 超声弹性成像对乳腺癌腋窝淋巴结诊断价值的探讨. 中华肿瘤防治杂志, 2016, 23(16):1081-1084.

［7］ 俞理,胡兵,林燕苹,等.实时组织弹性成像在乳腺癌腋窝淋巴结鉴别诊断中的应用.上海交通大学学报医学版,2014,34(10):1511.

［8］ 吴伟华,严志汉,刘绪明,等.多排螺旋CT评估腋窝淋巴结预测乳腺癌手术方式的研究.中华实验外科杂志,2015, 32(10):2532-2533.

［9］ 谷英士, 李颖嘉, 文戈,等. 超声弹性成像在判断腋窝淋巴结性质中的应用. 中国超声医学杂志, 2013, 29(10):886-889.

［10］ 吴佩琪, 刘春玲, 刘再毅,等. 钼靶、CT与DCE-MRI评价乳腺癌淋巴结转移的价值. 南方医科大学学报, 2016, 36(4):493-499.