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2009年首批国医大师评选结果出炉，他们身怀绝技，传承中医药精华，临床经验丰富，而在国医大师治疗的病种中，冠心病是非常重要的一项。当前冠心病治疗以西医为主，但中医在冠心病防治中发挥了不可忽视的作用，冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，《金匮要略》中设有专篇论述胸痹，提出了“阳微而阴弦”的病机，也创制了“栝楼薤白白酒汤”“瓜蒌薤白半夏汤”等经典方剂，古之胸痹，今之冠心病。本研究筛选首批国医大师治疗冠心病的100例医案，以期能探析国医大师治疗冠心病的用药规律，为今后临证治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 医案来源 所选医案以《国医大师医论医案医方·心系病症辑要》[1]、《国医大师验案良方·心脑卷》[2]、《国医大师验案精粹·内科篇》[3]、《国医大师经方验案精选》[4]、《中国现代名中医医案精华(一～三)》[5]、《现代名医类案》[6]6部著作为资料来源，医案来自方和谦、邓铁涛、朱良春、李继仁、李振华、张琪、张学文、张镜人、周仲英、郭子光、裘沛然、路志正、颜德馨、徐景藩、李辅仁、颜正华等16位首批国医大师。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：明确诊断为冠心病，病机明确，四诊信息齐全，中药齐全，有良好疗效。排除标准：诊断不明，医案信息资料不全，无明确疗效。

1.3 数据库的建立 将医案分解为医家、病机、四诊信息、中药四部分。参照《中医诊断学》[7]、《中药学》[8]、《中药大辞典》[9]对数据名称进行规范化录入，摘录提取信息时遵循客观、尊重原文的原则，所得信息录入Excel2016软件建立数据库。

1.4 数据处理 将数据库导入SPSS Statistics 20.0及 Clementine 12.0 软件，运用频数统计，关联规则(Aprioi算法)，聚类分析(Ward法)对用药规律进行挖掘。

2 结 果

2.1 频数统计

2.1.1 中药使用频数≥10的药物 中药在纳入100例医案中，共计使用了198味中药，使用频次最高的中药是丹参，其次是炙甘草，使用频率均超过50%，茯苓、半夏、麦冬、枳壳、川芎5味中药的使用频率也超过了30%，使用频率≥10的中药共计42味。详见表1。

表1 中药使用频数≥10的药物

2.1.2 四诊信息频数统计 在100例医案中共计有150个四诊信息元素，其中有两个高频出现的元素：胸闷、胸痛，二者出现频率均超过70%，其他较高频出现的元素18个。详见表2。

表2 冠心病四诊信息频次>20次的元素

2.1.3 药物类别及性味归经 在100例医案中共计使用中药1 317次，共16类中药，其中使用频次高的有补虚药、活血化瘀药、理气药、化痰止咳平喘药四类，累计使用频数均超过100次；使用频次较高的有清热药、利水渗湿药、安神药、解表药、化湿药、消食药(见表3)。对198味中药分别进行四气五味和药物归经频次统计，苦味药23种，累计出现471次；甘味药23种，累计出现483次；温药22种，累计出现422次；辛药20种，累计出现370次；寒药10种，累计出现230次；平药9种，累计出现21次；酸药6种，累计出现115次；凉药1种，累计出现10次；未出现咸药、热药。在归经方面，药物以归脾经、心经、肝经、肺经、胃经为主，其次是肾经、胆经、大肠经、心包经。详见表4。

表3 药物类别累计频数、百分比居前10位的分布

表4 药物性味归经构成、频数分布

2.2 关联规律

2.2.1 药物关联 采用Aprioi算法对高频使用中药进行了关联分析，设置最大前项数为1，最低条件支持度为20%，最小规则置信度为65%，共得到18个药对，置信度最高的是麦冬- 五味子；支持度最高的是茯苓- 半夏。详见表5、图1。

表5 国医大师治疗冠心病高频药物关联规律

注：线条粗细程度代表中药间关联度强弱。

图1中药间关联度强弱图

2.2.2 病机与药物关联 本着尊重原医案病机的原则将百例医案证型统一规则命名，命名后有痰瘀互结证25例，气虚血瘀证16例，气阴两虚证14例，痰浊闭阻证11例，气滞血瘀证9例，胸阳不振证9例，心肾不交证与心肾阳虚证各3例，肝郁气滞证、阴虚阳亢证、心脾两虚证、气血两虚证各2例、脾肾两虚证与心肝阴虚证各1例。详见表6。

表6 病机与中药关联规律

2.2.3 四诊信息与药物关联 四诊信息与中药进行关联分析。详见表7。

表7 四诊信息与药物关联规律

2.4 聚类分析 通过Ward法对高频词前30味中药进行聚类分析，结合中医药理论得到6个中药聚类组合。详见表8、图2。

表8 国医大师治疗冠心病常用中药聚类组合

图2国医大师治疗冠心病常用中药Ward聚类树状图

3 讨 论

探析国医大师治疗冠心病的用药规律。中药使用频次最高的是丹参，其次是炙甘草。丹参善能通行血脉，祛瘀止痛，对治疗胸痹心痛有良好疗效，现代药理研究已经广泛证实，丹参具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、改善心肌缺血、抗炎镇痛作用。炙甘草甘温补中，以资脉之本源，且能通利血脉，在治疗“心动悸，脉结代”的炙甘草汤中作为君药使用。在四诊信息统计中，除了冠心病典型的胸闷、胸痛症状外，常伴随心悸、神疲乏力、气短、头晕、纳眠差等症状，舌象以舌淡、舌质暗、舌质红、舌质紫、苔白、苔薄、苔腻为主；脉象以脉细、脉弦、脉沉、脉滑等为主。可以佐证现在大多数医家认为冠心病乃本虚标实之证的观点。《内经》云“心痛者，脉不通”并不单单指血瘀为患，痰浊闭阻也是其主要病理机制；痰、瘀为标实也。所以国医大师在用药中多以补虚药为主，活血化瘀药、理气药、化痰药为辅，颜德馨认为单用补虚药可致气愈滞、血愈壅，单用活血化瘀药可致气愈亏、血愈耗，故应通补兼施[10]。

在药物关联中置信度最高的是麦冬- 五味子，二者配伍常用于气阴两虚证型，支持度最高的是茯苓- 半夏，多用于祛痰湿；纵观18个药对，功效多以益气、活血、祛痰、通阳为主。国医大师治疗气虚血瘀证多用黄芪、丹参，或黄芪与丹参、川芎、当归互相配伍使用；治疗痰瘀互结证多以丹参配伍半夏、茯苓，炙甘草；治疗痰浊闭阻证多用陈皮、白术、半夏、茯苓治疗；治疗气阴两虚证多用太子参、山药进行治疗。当病人苔白时多用厚朴、砂仁、白术、白芍等治疗；心悸多用酸枣仁、白芍、枳实治疗；脉细多用酸枣仁、白芍、葛根、降香治疗；纳差多用砂仁进行治疗。这些为临床中加减用药提供了指导。

四气五味理论在冠心病治疗中起着重要作用。《素问·藏气法时论》云：“心苦缓，急食酸以收之”“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”，这可为心病治疗大法[11- 12]。国医大师用药多以苦、甘、温、辛为主，如补虚药多甘，活血化瘀药与理气药多辛、苦、温，药物的性味在很大程度上决定了药物的功效，以此来指导临床用药。

归经即药物作用的定位，是研究中药作用的归属，趋向于某些脏腑、经络或特定部位等定位定向理论[11- 12]，国医大师治疗冠心病的药物以归脾经、心经主，所用药物多作用于心脾二脏；邓铁涛认为冠心病本虚以心气虚为主，与脾关系甚大，心气虚的主要表现是心主血脉功能低下，脾为后天之本，气血生化之源，心气依赖于气血濡养，所以邓老认为补益心气重在健脾，脾升发清阳，将气血上济于心，使心气得复[13]；张镜人认为冠心病出现的心动悸，脉结代与脾气不足直接相关，所以张老常以白术健脾益气[14]；路志正认为脾虚在胸痹的发病中起到重要作用，认为通络化瘀为标，健脾和胃为本[15]。

在中药聚类分析中得6个聚类，C1：瓜蒌、薤白、桂枝、枳实方可视为，枳实薤白桂枝汤加减，仲景以“瓜蒌薤白白酒汤”“枳实薤白桂枝汤”主之以化痰通阳散结，聚类中郁金、石菖蒲、陈皮、枳实、橘红、竹茹化痰通阳以祛邪，附子温阳通脉，太子参益气通脉以补虚。 “痹”者，闭也，心脉瘀阻不通，“不通则痛”则出现胸痛、胸闷等不适，方中香附、桃仁、红花、赤芍、三七活血化瘀，使血脉通则痛自止；C2：半夏与枳壳皆可消痞化痰，取其相须之用，多用于痰浊闭阻证；C3：麦冬五味子取生脉散之义，佐以党参、黄芪益气，川芎、当归活血，多用于气阴两虚兼血瘀证；C4：茯苓与白术相互配伍是经典组合，在四君子汤中二者共凑健脾祛湿之效，多用于脾虚湿盛证，《鸡峰》卷十八中有茯苓白术汤用于治疗胸痞；C5与C6均为单味药，二者功效已在上文阐述，通过聚类分析更加佐证了二者在治疗冠心病时的关键作用。

在治疗冠心病时国医大师使用中药频率多以丹参、炙甘草为甚，根据辨证加减辅以黄芪、太子参、川芎、当归、茯苓、半夏、陈皮、白术、炙甘草等；常用的药对有麦冬- 五味子、茯苓- 半夏、丹参- 党参等；用药类别多以补虚药为主，活血化瘀药、理气药、化痰药为辅；用药多以苦、甘、温、辛为主，归脾、心二经居多；苔白时多用厚朴、砂仁等治疗；心悸多用酸枣仁、白芍治疗；脉细多用酸枣仁、白芍治疗；纳差多用砂仁进行治疗。通过回顾性研究国医大师治疗冠心病用药，进行频数统计、关联、聚类分析，总结出3个用药特点：通补兼施；痰瘀并治；心脾并重。这有助于发现用药规律，为前瞻性临床研究奠定基础，同时也可以指导临床遣方用药。但由于国医大师治疗冠心病医案众多，本次筛选100例医案作为研究内容，在一定程度上可以反映国医用药规律，但还不够完善，望以后类似研究中可以纳入更多医案，以使结果更加合理。

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