李显兰 古晓梅 范芸

[摘要]目的：探讨组合换药法预防跟骨骨折术后皮缘坏死的临床效果。方法：选取2016年10月-2017年10月在笔者医院治疗的跟骨骨折患者72例，采用随机数字表法，将患者随机分为观察组（n=37）和对照组（n=35），两组均给予切开复位内固定，其中观察组给予组合换药方法，对照组给予传统换药方法，观察两组术后皮缘坏死情况，采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝和后足功能评分系统评价足踝功能，同时对患者伤口满意度进行调查。结果：观察组术后皮缘坏死发生率为0.00%，明显低于对照组的17.14%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后6个月AOFAS评分为（84.39±9.14）分，明显高于对照组的（75.48±8.13）分，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者伤口满意率为91.89%，明显高于对照组的74.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：组合换药法能有效预防跟骨骨折术后皮缘坏死，有助于足踝功能恢复，患者满意度高。

[关键词]组合换药法；跟骨骨折；皮缘坏死；临床效果

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）12-0047-03

Clinical Effect of Combined Dressing Change to Prevent Skin Necrosis after Calcaneal Fracture Operation

LI Xian-lan1，GU Xiao-mei2，FAN Yun2

（1.Department of Nursing；2.Department of Orthopaedics；Neijiang Traditional Chinese Medicine Hospital，Neijiang 641000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of combined dressing change in preventing skin necrosis after calcaneal fracture operation. Methods 72 cases of calcaneal fracture in our hospital from October 2016 to October 2017 were selected， were randomly divided into the observation group （n=37） and the control group （n=35） by random digital table method， the two groups were treated by open reduction and internal fixation， and the observation group was given a combination of dressing change， while the control group was given traditional dressing change， the skin necrosis in the two groups was observed， the ankle and foot function scoring system of the American foot and ankle surgery association （AOFAS） was used to evaluate the function of the foot andankle， and the satisfaction of the patients was investigated. Results The incidence of necrosis of the skin margin in the observation group was 0.00%， which was significantly lower than in the control group（17.14%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The AOFAS score of the observation group at 6 months after operation was（84.39±9.14）， which was significantly higher than that of the control group （75.48±8.13， P<0.05）. The wound satisfaction rate of the patients in the observation group was 91.89%， which was significantly higher than that in the control group （74.29%， P<0.05）. Conclusion Combined dressing change can effectively prevent skin necrosis after calcaneal fracture surgery， help ankle function recovery， and patients' satisfaction is high.

Key words： combined dressing change； calcaneal fracture； skin margin necrosis； clinical effect

临床上流行病学研究认为，跟骨骨折术后皮缘坏死的发生率可达734～955/1万人[1]。跟骨骨折术后皮缘坏死的发生能够导致患者伤口迁延不愈，增加了患者的院内感染风险[2]。常规换药治疗能够降低伤口感染的风险，促进伤口愈合。但长期的临床随访研究认为，单纯常规换药治疗术后皮缘坏死的临床总体有效率較低，治疗后的切口愈合等级较差，患者满意度较低[3]。而组合换药方法能够通过针对伤口愈合过程中不同的时期，采用针对性的辅助治疗药剂，从而减少了伤口渗液、促进了残留组织的清除，并为组织的愈合提供保障[4-5]。部分研究者报道了组合换药方式在促进腹部手术患者术后切口愈合方面的价值，认为其可以显著缩短组织愈合的时间，降低院内感染的风险[6]，但在跟骨骨折患者术后中的研究不足。为了指导临床上骨折术后皮缘坏死的诊疗，本研究选取2016年10月-2017年10月在笔者医院治疗的跟骨骨折患者72例，探讨了组合换药治疗的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年10月-2017年10月在笔者医院治疗的跟骨骨折患者72例，纳入标准：①均经X线、CT等检查确诊；②为开放型骨折合并感染者；③年龄≥18岁者；④患者及家属均知情同意。排除标准：①合并有严重心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；②有高血压、糖尿病等基础性疾病者；③依从性差，不能配合随访治疗者。采用随机数字表法，将患者随机分为观察组（n=37）和对照组（n=35），两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：常规给予碘伏消毒，范围超过切口5mm，采用1%的乳酸依沙丫啶制成的纱条填塞外敷伤口，采用外用的敷料固定器进行固定，每隔1日换药1次，对于具有切口渗出或者红肿的患者，可以给予生理盐水湿敷。

1.2.2 观察组：在对照组治疗的基础上，对于切口裂开或者具有肉芽切口的患者，根据不同的切口颜色采用不同的治疗方案。①黄色期伤口主要目的是清除多余的腐肉，清除渗液，采用生理盐水冲洗、剪刀剪除等方式去除残留组织，磺酸嘧啶银软膏涂抹，干纱布覆盖后采用外用的固定敷料进行固定，每隔1日换药1次；②红色期伤口采用水胶体敷料藻酸盐填充治疗，外面采用固定敷料固定，每隔1日换药1次，对于合并有明显脓液的患者，可以放置局部引流。

1.3 评估标准：采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝和后足功能评分系统对患者足踝功能进行评价，该评分包括疼痛、功能、足部对线排列等内容，总分100分，分数越高，患者足踝功能越好。

1.4 统计学分析：统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用（x?±s）表示，组间比较使用t检验；计数资料比较使用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后皮缘坏死发生情况：观察组术后未见皮缘坏死发生，对照组皮缘坏死发生率为17.14%（6/35），组间比较差异有统计学意义（χ2=4.857，P<0.05）。对照组3例皮肤坏死患者经红外线照射等治疗后愈合，3例行皮瓣转移后愈合。

2.2 两组AOFAS评分比较：观察组术后6个月AOFAS评分为（84.39±9.14）分；明显高于对照组的（75.48±8.13）分，差异有统计学意义（t=4.361，P<0.05）。

2.3 两组伤口满意率情况比较：观察组伤口满意率为91.89%（34/37）明显高于对照组的74.29%（26/35），差异有统计学意义（χ2=4.014，P<0.05）。

2.4 典型病例：观察组某女，33岁，车祸致右足跟骨骨折，Sanders分型Ⅱ型，取外侧切口行切开复位内固定，术后给予组合换药法治疗，骨折于术后3个月愈合，皮肤愈合较好。见图1。

3 讨论

临床上骨折术后皮缘坏死的发生，不仅能够影响局部皮肤外观，提高局部感染的发生风险，同时还能够影响下肢的术后康复，导致术后肢体功能障碍[7]。常规换药治疗在碘伏消毒的同时，采用纱布局部压迫、外用固定敷料固定，进而促进伤口的愈合过程。但一项囊括了63例样本量的术后切口预后不良的换药处理过程分析可见，常规换药治疗切口预后不良的总体有效率不足45%，治疗后的乙级预后或者丙级预后的风险仍然较高[8]。

在感染性切口愈合的过程中，上皮组织的愈合往往经历了黄色期和红色期。对于黄色期的伤口，局部渗液较为明显，开放切口部位残留组织较多，这些均影响到了上皮组织的移行和生发过程[9-10]。组合换药主张对于黄色期伤口采用磺酸嘧啶银软膏涂抹，能够促进局部渗液的吸收，并通过生理盐水冲洗或者剪刀剪除的方式清理失活组织，为基底部位组织的愈合和生长提供空间[11-12]。在伤口愈合的红色期，组合换药能够促进肉芽组织和新生血管的形成，为伤口的对合和上皮组织的爬行提供保障[13]。

本次研究中观察组采用组合换药的方式，对照组采用常规换药，可以发现观察组患者采用组合换药后其皮缘坏死率明显下降，提示了组合换药对于改善跟骨骨折术后患者切口预后的重要作用，通过荟萃分析不同的临床相关文献，笔者认为这主要考虑与组合换药的下列几个方面的特点有关[14]：①组合换药能够减少伤口黄色愈合期的渗液，为基底组织的爬行提供前提；②组合换药能够通过对于上皮腐肉的清除，为基底膜新生的组织和血管提供爬行的空间。研究认为，组合换药能够显著改善術后患者切口的预后，降低切口感染、坏死和瘘道的发生风险，同时组合换药治疗时机越早、干预的时间越长，组织切口的愈合情况越好[15]。美国足踝外科协会（AOFAS）踝和后足功能评分是评估患者关节疼痛和关节功能的重要指标，本次研究中观察组患者处理后的评分明显高于对照组，差异较为明显，提示了组合换药对于患者术后关节功能恢复的促进作用，这主要考虑与组合换药能够降低患者术后关节疼痛水平，从而避免长期的制动和关节活动的限制，促进了术后关节功能的恢复过程。但部分研究者并不认为组合换药治疗能够提高患者的术后关节功能评分，认为组合换药的作用主要在于其对患者切口愈合的改善方面，存在不同的临床结论考虑可能与不同研究中患者骨折的严重程度、是否合并有血管及神经的损伤等因素有关。最后本次研究发现组合换药治疗后，跟骨骨折患者的术后伤口满意度明显上升，高于对照组，提示了组合换药对于患者组织皮肤愈合的改善作用，组合换药能够提高伤口的对合程度，降低了过度肉芽组织增生导致瘢痕明显的缺点。本次研究的特色在于探讨了根据不同的切口颜色针对性采用不同的治疗方案的效果，能够进一步指导临床上不同切口的换药。本次研究的创新性在于探讨了组合换药治疗跟骨骨折后的AOFAS评分的改善情况。综上所述，组合换药法能有效预防跟骨骨折术后皮缘坏死，有助于足踝功能恢复，患者满意度高。

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3999-4001.

[收稿日期]2018-06-04 [修回日期]2018-09-13

编辑/朱婉蓉