赵 辉 孙 艳 殳 儆

(浙江新安国际医院重症医学科，浙江 嘉兴 314000)

脓毒血症是外伤、感染、休克等危重患者严重的并发症，如果无法及时有效治疗，会进一步发展为脓毒性休克和多器官功能综合征等，病死率可达60%〔1，2〕。近些年，高容量血液滤过改善脏器血液灌注，应用于脓毒血症治疗，保护器官功能，临床效果得到认可，可辅助患者度过危重阶段而产生积极影响，为患者提供进一步接受治疗的机会〔3～5〕。本研究观察高容量血液滤过疗法对重症脓毒血症患者血清血小板活化因子(PGF)、血栓素(TX)B2、6-酮-前列腺素(6-keto-PG)F1α的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择浙江新安国际医院2010年3月至2014年12月收治的重症脓毒血症患者60例，分为观察组与对照组，每组30例。观察组男17例，女13例，年龄55～76〔平均(65.3±7.1)〕岁，疾病组成：重症肺炎8例，颅脑外伤8例，重症胰腺炎7例，重症胆管炎4例，腹腔感染2例；对照组男16例，女14例，年龄56～77〔平均(66.2±8.4)〕岁，疾病组成：重症肺炎10例，颅脑外伤8例，重症胰腺炎5例，重症胆管炎6例，腹腔感染2例。两组年龄、性别、疾病组成差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究患者及家属知情同意，通过医院伦理委员会审核批准。排除标准：①合并严重脏器损害；②患有糖尿病、高血压者；③合并自身免疫性疾病、消化性溃疡或恶性肿瘤患者；④1个月内接受过免疫治疗患者。

1.2治疗方法 对照组采用常规治疗方法，包括抗感染、积极液体复苏抗休克治疗，并使用血管活性药物或利尿药物来维持水电解质平衡、营养支持治疗。观察组在常规治疗的基础上，给予高容量血液滤过治疗。常规行颈内静脉或股静脉置管建立血管通路，必要时为了保证血管通路的畅通可采用双腔置管。采用CRRT 24 h连续血液滤过，选用一级模式分离置换血浆，分离置换血浆后开始进行血液滤过治疗。血液流速控制在100～150 ml/min，置换液以PORT配方为基础，采用前稀释法输入，根据患者病情及电解质分析结果随时调整离子浓度，置换速度控制在65～100 ml/min，每24小时更换1次滤器，血液滤过时间为6～8 h/d，根据液体出入量调整脱水量。无出血倾向的患者给予肝素钠进行抗凝，同时监测部分活化凝血酶原时间(APTT)，有出血倾向的患者避免给予肝素治疗，连续治疗5～9 d。治疗结束后分别于肘静脉取血3 ml，于EDTA管中混匀，2 000 r/min离心20 min后吸取上清于EP管中-20℃保存。运用酶联免疫吸附(ELISA)法，按照实验步骤，检测血清PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平。

1.3观察指标 观察治疗前后两组序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理学及慢性健康状况评价(APACHEⅡ)，SOFA和APACHEⅡ评分越高，表示病情越严重，预后较差。观察治疗前后两组体温(T)、心率(HR)和平均动脉压(MAP)。对比两组治疗前后PGF、TXB2及6-keta-PGF1α水平。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后SOFA与APACHEⅡ评分比较 治疗前两组SOFA和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组评分均有所下降，但观察组评分降低程度明显大于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后生命体征比较 治疗前两组T、HR及MAP差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组T下降、HR降低、MAP升高，观察组HR和MAP改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组血清PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平比较 治疗前两组PAF、TXB2和6-keto-PGF1α水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组PAF、TXB2均明显下降，观察组下降程度明显高于对照组(P<0.05)；两组治疗后6-keto-PGF1α水平明显升高，且观察组改善程度明显大于对照组(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者治疗后SOFA与APACHEⅡ评分比较分)

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

表2 两组治疗后T、HR和MAP比较

表3 两组患者治疗后血清中PAF、TXB2、6-keto-PGF1α水平的变化

3 讨 论

脓毒血症发病机制复杂，涉及多种器官和系统的衰竭、凝血、感染、免疫和组织损害等，如果早期积极采取血液滤过治疗，可以大幅度净化患者血液，提升救治率，降低死亡危险〔6〕。脓毒血症易引起血管内皮损伤和微循环障碍，也是引起器官功能障碍的核心环节〔7〕。高容量血液滤过是在持续性肾脏替代治疗的基础上逐渐形成的治疗模式，通过血液置换，使患者体内蓄积的大量有害物质及毒素得到清除，且能维持患者血流动力学稳定〔8〕。同时，高容量血液滤过作用可以降低血液中的炎症介质，控制炎症反应和免疫反应，达到改善血管内皮细胞功能和脏器血液灌注、保护器官的功能〔9，10〕。脓毒血症发生时血管内皮细胞受损，导致微循环瘀滞而回心血量减少，心肌收缩力降低，患者易出现血压水平低的表现，同时伴有HR加快和T升高，临床需升压药物维持机体正常血压〔11，12〕。本研究显示在常规治疗基础上配合高容量血液滤过可以更好地改善患者生命体征。PAF是内源性磷酯类物质，有广泛的生物活性，可以促使血小板聚集使血栓形成，破坏脓毒血症患者器官的有效循环，损伤组织器官功能〔13，14〕。本研究表明高容量血液滤过可以通过改善患者血管内皮细胞分泌功能来调节血管舒缩平衡，达到保护血管内皮细胞功能的目的。

1Servillo G，Vargas M，Pastore A，etal.Immunomodulatory effect of continuous venovenous hemofiltration during sepsis：preliminary data〔J〕.Biomed Res Int，2013；2013：108951.

2赵海华.连续性血液净化治疗对脓毒血症患者血浆PAF、TXB2、6-keto-PGF(1α)水平影响〔D〕.石家庄：河北医科大学，2013.

3苗 强，唐江涛，蔡 蓓，等.脓毒血症并发急性肾损伤的相关因素分析〔J〕.实用医学杂志，2014；30(17)：2795-7.

4胡大军，柳永兵.连续性血液净化治疗尿脓毒血症导致多器官功能障碍综合征12例临床分析〔J〕.重庆医科大学学报，2012；37(4)：373-5.

5伍方红，韦继政，许得泽，等.低剂量甲泼尼龙治疗脓毒血症对T淋巴细胞亚群凋亡的影响〔J〕.广东医学，2012；33(10)：1485-7.

6李萍珠，徐炜新.脓毒血症并发急性肾损伤早期诊断标志物的研究〔J〕.中华检验医学杂志，2010；33(6)：492-6.

7孟建中，李丹丹，石继魁，等.高容量血液滤过对脓毒症犬肾组织线粒体功能的影响及其可能机制〔J〕.生物医学工程研究，2011；30(2)：120-3，127.

8张 莉.早期应用持续高容量血液滤过联合血液灌流对严重脓毒症治疗效果观察〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012；6(14)：3976-80.

9苏 伟，黄 昭，杨 智，等.NMRC-DHP联合CVVH对脓毒血症合并急性肾损伤患者的炎症介质清除和器官功能保护作用〔J〕.广东医学，2011；32(18)：2419-22.

10罗 凯，汪贤聪，彭 梅，等.持续血液滤过联合血液灌流治疗脓毒血症合并急性肾功能衰竭的疗效观察〔J〕.中日友好医院学报，2014；28(4)：219-21.

11孟 强，董 伟，屈 峰，等.早期血液滤过对脓毒血症患者血浆IL-10和单核细胞人白细胞抗原-DR表达的影响〔J〕.中国医学创新，2014；11(7)：6-8.

12孙冰峰，付 强，唐元明，等.高容量血液滤过治疗严重脓毒血症及脓毒性休克的疗效〔J〕.实用临床医学，2014；15(5)：1-4.

13黎焯基，陈大勇，林桂花，等.早期高容量血液滤过在重症脓毒血症治疗中的应用观察〔J〕.广东医学院学报，2014；32(6)：815-6.

14陆任华，朱铭力，方 燕，等.CRRT在脓毒血症患者中的疗效观察〔J〕.中国血液净化，2013；12(12)：651-6.