吴树彪 蔡莉娜 董铁立 付红光 葛晓晴

(郑州大学第二附属医院麻醉科，河南 郑州 450014)

肺癌是我国常见的恶性肿瘤，多发生于老年人，胸腔镜下肺癌根治术已成为治疗肺癌的主要手段，具有创伤小、术后恢复快的特点，但术后疼痛仍较强烈，需选择合适的麻醉方式来有效控制患者术后疼痛。全身麻醉是肺癌手术的常用麻醉方法，多采用阿片类镇痛药物进行镇痛，但易诱发恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等一系列不良反应发生〔1〕。而胸椎旁神经阻滞麻醉的作用原理是通过在椎间孔旁的脊神经旁局部注射麻醉药物，从而阻滞该侧的感觉、运动及交感神经，可达到良好的镇痛效果。有研究称〔2〕，肺癌的发生、发展与机体免疫功能有关，而区域阻滞麻醉能降低手术应激反应对机体免疫功能的影响。国内外大量研究报道〔3〕，肺癌的发生、发展与血清肿瘤标志物水平有关，如血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)199、CA125、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(cyfra21-1)。本研究旨在探讨不同麻醉方法对胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛效果及血清肿瘤标志物水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 择取2016年4月至2017年4月郑州大学第二附属医院行胸腔镜肺癌根治术的老年患者58例，纳入标准〔4〕：均经病史、临床症状、CT及病理组织检查证实；按美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；均具备胸腔镜下肺癌根治术指征。排除标准：曾接受过放化疗治疗者；近期1个月内有手术史者；有药物过敏史者；严重肺部感染者；合并心、肝、肾等重要器官病变者；合并其他部位恶性肿瘤者；资料不全者。按1～58进行编号，单号为对照组，共29例，男15例，女14例，年龄60～88岁，平均(72.16±3.24)岁；按ASA分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级18例；体质指数(23.14±1.21)kg/m2，平均手术时间(154.86±5.33)min，手术出血量(316.29±23.19)ml，平均尿量(842.18±52.26)ml。双号为观察组，共29例，男16例，女13例，年龄61～88岁，平均(72.67±3.39)岁；按ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级17例；体质指数(23.59±1.28)kg/m2，平均手术时间(157.24±5.57)min，手术出血量(321.35±23.36)ml，平均尿量(847.24±52.97)ml。两组基本信息比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法 两组患者进入手术室后，进行血压、心率、呼吸频率、心电图等常规监测，局麻下进行桡动脉穿刺置管，监测患者有创动脉血压，同时于右侧颈内静脉进行穿刺置管，用于输液治疗，并监测患者中心静脉压。观察组麻醉诱导前，连接神经刺激器，初始电流设置为1.0 mA，频率设置为2.0 Hz，在神经刺激器引导下进行T4～T5椎旁神经阻滞，患者取健侧卧位，常规消毒铺巾后，于T4～T5棘突部位使用22 G穿刺针(长为10 cm)向术侧旁2.5 cm进行穿刺进针，当触及横突后，穿刺针略向后退，对穿刺针角度进行合理调整，使其跨过横突，进针后观察肋间肌运动，此时连接的神经刺激器保持恒定的输出电流，若出现肌颤搐反应时，应减小神经刺激器电流至0.5 mA，此时仍出现肌颤搐反应时，回抽注射器见无出血现象后，注入5 ml生理盐水，随后注入浓度0.5%、15 ml罗哌卡因。而对照组麻醉诱导前不采取任何处理措施。

两组患者均静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、异丙酚2.0 mg/kg进行麻醉诱导，随后给予异丙酚2.0～4.0 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.4～0.8 μg·kg-1·min-1、七氟烷1.5%～2.5%、间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵0.05～0.08 mg/kg进行麻醉维持，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg、麻醉意识深度指数(CSI)40～60。两组患者术后均进行静脉自控镇痛，将2.0 μg/kg舒芬太尼加入适量生理盐水，配置成100 ml溶液，患者自控镇痛0.5 ml，负荷量为2.0 ml，持续输注量为2.0 ml/h，锁定时间设置为15 min。

1.3观察指标 分别于术前、术后24 h时，抽取患者空腹静脉血4～5 ml，静置20 min，常温下3 000 r/min离心10 min，分离血清，并将其置于-80℃冰箱中保存，待检。采取酶联免疫法，测定患者血清CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平变化，试剂盒由深圳市科润达生物工程有限公司提供，严格按试剂盒操作说明书进行。

分别于术后2 h、12 h、24 h、48 h时采取视觉模拟评分(VAS)〔5〕对患者镇痛情况进行评定，采取10分制，分值越低越好；并比较两组术后24 h、48 h背景输注总量、静脉自控泵按压次数及不良反应发生情况。

2 结 果

2.1血清肿瘤标志物 观察组术后24 h CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平均显著低于对照组(P<0.05)；而两组术前血清肿瘤标志物水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后血清肿瘤标志物检测

与对照组比较：1)t=28.302，2)t=27.131，3)t=14.232，4)t=7.306，5)t=14.576， 均P<0.05

2.2疼痛情况 观察组术后2 h、12 h、24 h VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)；而两组术后48 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS评分比较分,n=29)

2.3背景输注总量及静脉自控泵按压次数 观察组术后24 h、48 h背景输注总量均显著低于对照组，静脉自控泵按压次数显著低于对照组(P<0.001)。见表3。

表3 两组术后24 h、48 h背景输注总量及静脉自控泵按压次数比较

2.4不良反应 观察组不良反应发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较〔n(%),n=29〕

3 讨 论

研究表明〔6〕，肺炎的发生主要与长期吸烟有关，其中长期大量吸烟者出现肺炎的概率是不吸烟者的10～20倍。随着胸腔镜技术在临床中的广泛应用，胸腔镜下肺癌根治术以创伤小、术后恢复快、疼痛轻的优点，已成为治疗肺癌的主要手段。而术前选择合适的麻醉方式对术后镇痛是非常重要的。

全身麻醉是肺癌手术的常用麻醉方式，多采取阿片类药物进行镇痛，但该药物对患者术后动态时镇痛效果较差，且极可能会诱发一系列不良反应发生，如恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制等。对肺癌患者而言，易发生远处转移，因病情较重，多存在免疫功能受损，加上阿片类镇痛药物的大量使用以及围术期操作产生的疼痛等因素，会加重肺癌患者免疫功能损害，进而诱发病灶复发及远处转移。在胸科手术中多采取全身麻醉联合胸段硬膜外麻醉方式，但对患者血流动力学有一定影响，且会增加尿潴留发生风险〔7〕。而胸椎旁神经阻滞麻醉通过在椎间孔旁的脊神经旁注射麻醉药物，可起到阻滞交感神经、运动及感觉神经的作用，镇痛效果较好，目前已广泛用于开胸手术中。分析胸椎旁神经的解剖结构特点，其主要位于椎间孔的脊神经，前后支均包含感觉神经纤维和运动神经纤维，发出的交通支沿前侧方向延伸，并与交感神经链结合，该交感神经链主要位于椎旁间隙的前角，因此在椎旁间隙部位的局部注射麻醉药物，可使同侧邻近部位的多个运动、感觉及交感神经纤维发生阻滞〔8〕。通过全身麻醉与胸椎旁神经阻滞麻醉联合应用，不仅镇痛效果好，同时能减少阿片类药物及吸入麻醉药的使用剂量。张海华等〔9〕报道，在胸腔镜下肺癌根治术中，采取胸椎旁神经阻滞复合全麻后，患者术后2 h、24 h、48 h VAS评分均<1.5分，且背景输注总量、自控镇痛泵按压次数相对减少。说明采取胸椎旁神经阻滞复合全麻方案不仅可起到良好的镇痛效果，同时可减少麻醉用药剂量。本研究采用神经刺激器引导进行T4～T5椎旁神经阻滞麻醉，观察肋间肌出现收缩运动后，选择适当的麻醉药物进行静脉注射。在神经刺激器引导下，神经阻滞定位准确，麻醉成功率高，同时能有效避免神经损伤。同时，本研究选用浓度0.5%、15 ml罗哌卡因进行胸椎旁神经阻滞麻醉，其属于一种长效酰胺类局部麻醉药物，可起到阻滞分离感觉及运动神经的作用，且毒性较低。本研究显示，两组均有恶心、呕吐、嗜睡等不良反应发生，其中观察组不良反应发生率低于对照组，且未出现严重的不良反应，与孙立新等〔10〕报道结果相似。有研究报道〔11〕，罗哌卡因作用时间明显长于其他长效局麻药，作用于外周神经时起效时间为16～25 min，阻滞持续时间为6～8 h，具有起效快、可控性强、毒副作用小等优点。因此，0.5%、15 ml罗哌卡因进行胸椎旁神经阻滞麻醉的效果较好，同时能减少相关不良反应发生。

有研究表明〔12〕，因手术操作对患者机体的刺激，会促进交感神经兴奋，促进儿茶酚胺的大量释放，通过与β受体结合，可促进病灶远处转移。夏琰等〔13〕研究报道，因手术操作刺激、围手术期紧张、焦虑、疼痛等因素，会诱发患者机体产生应激反应，其对患者免疫功能的影响主要是体内儿茶酚胺物质大量释放对淋巴细胞产生的直接作用。因此，有效控制应激反应的影响因素，可减少对患者免疫功能的影响。其中，阿片类镇痛药物具有免疫抑制效应的作用，通过部分激活环氧化酶-2，促进体内前列腺素E2分泌，可刺激血管再生，同时可加速肿瘤细胞生长和扩散，进而促进肿瘤细胞复发和远处转移。而采取胸椎旁神经阻滞麻醉复合全麻的方式，可减少阿片类镇痛药物使用剂量，从而减少对免疫功能的影响〔14〕。目前认为肺癌的发生与血清肿瘤标志物存在密切联系，常见的血清肿瘤标志物有CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1等。CEA是临床最早用于肺癌诊断的肿瘤标志物，是一种存在于胰腺、肝胆、结肠癌及正常胚胎肠道的蛋白多糖复合物，可存在于正常胚胎的消化管组织中，同时也可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌。NSE是存在于神经元及外周神经内分泌组织中的一种糖酵解酶，具有高灵敏性、高特异性。而对小细胞肺癌患者而言，其具有神经分泌的特性，通过检测NSE水平，可对患者免疫功能进行有效监测。cyfra21-1是肺癌组织中含量最为丰富的肿瘤标记物，是一种细胞结构蛋白，特异度、敏感度均较高，多位于肿瘤细胞的细胞质中〔15〕。CA199多见于结直肠癌癌、胰腺癌、肝癌等疾病诊断中，但近年有研究发现〔16〕，肺癌患者血清CA199水平明显高于良性疾病患者和健康体检者，表明检测肺癌患者血清CA199水平，具有一定的临床价值。CA125是一种糖蛋白，多来源于胚胎发育期体腔上皮，在正常卵巢组织中无表达，多在上皮性卵巢肿瘤中表达，敏感度较高，但特异性较差，其中超过90%的患者血清CA125水平升高与病程进展有关。有研究报道〔17〕，血清CA125不仅是卵巢癌的特异性标志物，同时在宫颈癌、肠癌、胰腺癌、肺癌患者血清中CA125水平也会升高。随着分子生物学技术的快速发展，血清肿瘤标志物的检测，已成为肺癌诊治的主要手段。通过采取CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1等多种肿瘤标志物联合检测的方式，其敏感度、特异度均较高，可对肺癌患者术后免疫功能进行有效判断。本研究显示，观察组术后24h CEA、CA199、CA125、NSE、cyfra21-1水平均低于对照组，这与程黎明等〔18〕报道结果相似。由此说明，采取胸椎旁神经阻滞复合全麻的方式，能改善患者免疫功能，进而抑制肿瘤复发或远处转移。

综上所述，在老年胸腔肺癌根治术中，采取胸椎旁神经阻滞复合全麻的镇痛效果好，减少麻醉药物用药剂量，且不良反应少，可抑制血清肿瘤标志物水平的升高。但由于本研究时间有限，关于胸椎旁神经阻滞复合全麻对老年胸腔镜肺癌根治术患者血清肿瘤标志物的影响，还需作进一步研究证实。

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