王秀芳

(绍兴文理学院附属医院消化内科，浙江 绍兴 312000)

肝纤维化是肝细胞发生坏死的慢性损伤，是肝硬化发展的病理过程，也是肝细胞代偿性自我修复〔1〕。有研究显示大量细胞因子参与肝纤维化和肝组织的再生能力〔2〕。有肝脏疾病的患者其肝脏局部及血循环的细胞间黏附分子(ICAM)-1表达增加，表明ICAM-1可能参与肝脏疾病的发生、发展。转化生长因子(TGF)-β1的表达水平也与肝纤维化损伤程度密切相关。另有研究认为基质金属蛋白酶(MMP)组织抑制因子(TIMP)-1及MMP-1参与肝硬化病理过程，与肝纤维化的发生、发展相关〔3〕。研究显示我国肝硬化患者病死率高达70%～86%〔4〕，因此实施有效的抗纤维化治疗对肝硬化的治疗意义重大。本研究探讨拉米夫定联合护肝片对老年肝硬化患者肝功能、免疫功能及血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1的影响。

1 资料与方法

1.1资料来源 选择绍兴文理学院附属医院2013年3月至2014年3月收治的60例老年乙型肝炎肝硬化失代偿期患者作为研究对象，纳入标准：①符合中华医学会肝病学分会2000年9月修订的诊断标准〔5〕；②年龄>65岁；③无过敏性体质，预计患者存活期达到1年以上；④神志清楚，具有良好的依从性。排除标准：①肝硬化合并肝癌；②肝硬化合并心、脑、肾等严重器质性损伤；③免疫系统及内分泌系统严重疾病；④严重精神疾病者；⑤未能严格遵医嘱者；⑥参加其他药物临床试验而影响观测结果者；⑦难以对本药的有效性和安全性做出确切评价者。采用随机数字表法分为对照组与观察组，对照组男14例，女16例，平均年龄(68.7±5.3)岁，平均病程(2.5±0.6)年，学历：大专及以上学历8例，高中10例，初中6例，小学4例，文盲2例；观察组男13例，女17例，平均年龄(69.8±6.5)岁，平均病程(2.3±0.8)年，学历：大专及以上学历8例，高中9例，初中5例，小学5例，文盲3例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理学委员会批准，患者及家属已如实掌握该研究方案的具体内容，并签署知情同意书。

1.2方法 两组均在能量合剂、维生素C对症治疗基础上，对照组仅予口服拉米夫定(葛兰素史克制药有限公司生产，生产批号：14050026，100 mg/片)每次100 mg，1次/d，观察组在对照组基础上加服护肝片(葵花药业有限公司生产，生产批号：201501025，100片/瓶)每次4片，3次/d，两组疗程均为3个月。

1.3观察指标 ①肝功能生化指标：采用全自动生化分析仪测定，包括总胆红素(TBIL)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、胆碱酯酶(CHE)及前白蛋白(PA)。②免疫功能：采用流式细胞计数检测外周血T淋巴细胞群CD4+、CD8+T细胞数量及CD4+/CD8+。③血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1：采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，所有受试者分别于治疗前后空腹10～12 h，清晨时空腹抽3 ml静脉血，离心提取上清液，并将其放在-20℃保存待检。人血清 TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1测定试剂盒购于美国RD公司，严格按试剂盒说明书进行相关操作。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件行t及χ2检验。

2 结 果

2.1肝功能生化指标 治疗前两组肝功能各指标均差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后对照组AST、ALT、PA较治疗前显著改善(t=2.56、3.18、2.61，均P<0.05)，观察组TBIL、AST、ALT、CHE、PA均较治疗前显著改善(t=2.84、1.98、3.24、2.16、3.64，均P<0.05)，两组比较，观察组AST、ALT、CHE、PA均较对照组显著改善(t=3.15、2.62、1.86、3.14，均P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后肝功能指标比较

2.2免疫功能比较 治疗前两组免疫功能各指标均差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后对照组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+与治疗前差异均无统计学意义(t=0.96、0.75、0.84，均P>0.05)，观察组CD4+、CD4+/CD8+较治疗前有显著改善(t=2.15、3.12，均P<0.05)，两组比较，观察组CD4+、CD4+/CD8+较对照组有显著改善(t=2.43、1.82，均P<0.05)，见表2。

2.3两组血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1比较 见表3。治疗前，两组血清TIMP-1、ICAM-1、 TGF-β1、MMP-1差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后，对照组较治疗前差异有统计学意义(t=3.12、8.75、2.18、2.41，均P<0.05)，观察组较治疗前差异有统计学意义(t=3.86、7.98、3.13、3.25，均P<0.05)，两组比较，观察组较对照组有显著改善(t=14.56、9.84、7.97、5.49，均P<0.05)。

表2 两组治疗前后免疫功能比较

表3 两组血清TIMP-1、ICAM-1、TGF-β1、MMP-1比较

3 讨 论

肝纤维化是一种肝脏对各种原因引起损伤的自我修复反应。肝细胞在损伤性因素下发生变性、坏死，产生大量的例如脂质过氧化物的炎性介质，激活肝脏释放相关细胞因子，肝星状细胞(HSC)随之被激活，激活的HSC是肝纤维化形成的必经过程，形成以胶原为主的肝细胞外基质(ECM)过度沉积。在肝纤维化病变中出现大量肝细胞再生形成的结节，同时正常组织也发生相应改建，最终发展成肝硬化〔6〕。以往研究者认为肝纤维化一旦开始将继续发展，肝脏组织结构发生重塑，肝纤维化病变进一步发展是不可逆过程〔7〕。现研究认为，肝纤维化是肝硬化的病变基础，若能积极有效减少肝纤维化沉积，肝纤维化逆转，这就有可能达到肝硬化完全逆转的目的〔8〕。

拉米夫定是一种核苷酸类似物，通过快速抑制 HBV复制来达到治疗目的，临床疗效好。在此治疗基础上联合中药已形成基本共识。中药护肝片是一种糖衣片，主要药物组成有柴胡、猪胆粉、茵陈、绿豆、板蓝根等，柴胡具有解热、抗炎、提高免疫功能、抗肝损伤的作用，对肝细胞变性坏死明显减轻;猪胆粉具有清热、解毒、润燥的功效，在一定程度上减轻肝炎损伤;茵陈有保护肝功能、促进胆汁分泌、抗炎的功效，对肝细胞损害有较强的抑制作用;绿豆具有良好的药用价值，可解百毒，帮助排除体内毒物，促进机体代谢，古人称其为“济世之良谷”;板蓝根具有抗菌、抗病毒、抗肿瘤、解毒、提高免疫功能的作用。有研究显示护肝片具有抗肝纤维化的作用〔9,10〕。本研究表明拉米夫定联合护肝片安全性较高，无明显毒副作用，与姬广森〔11〕研究结果相一致。

有研究显示肝硬化患者CD4+、CD8+T细胞及CD4+/CD8+水平明显降低，肝硬化患者存在免疫功能障碍〔12〕。本研究显示拉米夫定联合护肝片能够增强老年肝硬化患者免疫治疗作用，增加CD4+、CD4+/CD8+水平，可调整机体的免疫紊乱状态。有研究发现TIMP-1促发肝纤维化进展〔13〕。本研究结果说明拉米夫定联合护肝片能有效降低TIMP-1的水平，这有利于肝硬化的逆转。ICAM-1血清水平在一定程度上表达免疫活性及相应的炎症过程，在肝细胞无相应表达或在肝窦内皮细胞、Kupffer细胞有相应低水平表达。当发生炎症时，ICAM-1表达增强，且与肝细胞炎症程度呈正相关。本研究TGF-β1是肝纤维化形成中的一种细胞因子，有研究认为TGF-β1是最为重要的纤维化致病因子〔14〕。TGF-β1在肝纤维化中明显升高，与肝硬化病理程度相关〔15〕。TGF-β1对于肝纤维化反应表现如下：①TGF-β1促使HSC和增殖;②TGF-β1促进 HSC细胞进一步合成相应的ECM;③TGF-β1抑制产生MMPs，进而促进产生TIMP-1来防止胶原病变。本研究显示血清 TGF-β1 水平在肝脏纤维病变中具有重要作用，推测为拉米夫定联合护肝片降低TGF-β1释放，抑制肝细胞及上皮细胞的增生，诱导ECM的形成，从而减轻肝纤维化程度。有研究认为肝纤维化早期时 MMP-1基因表达升高，进展至肝硬化的则发生下降〔16〕。MMP1主要降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型等胶原，而肝纤维化主要ECM是Ⅰ型胶原。本研究显示治疗后老年肝硬化患者MMP-1基因表达上升，推测拉米夫定联合护肝片可能对肝硬化有逆转作用。

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