杨传美 毕耘枫 宫丽丽 李展菲 扈罗曼

【摘要】 吞咽障碍是脑卒中的常见并发症之一，严重影响患者营养摄取、疾病康复及生存质量，甚至危及生命，需要进行积极治疗。经研究，重复经颅磁刺激对吞咽障碍康复有一定效果。本文就重复经颅磁刺激治疗卒中后吞咽障碍的可能机制及临床进展进行相关研究。

【关键词】 重复经颅磁刺激； 脑卒中； 吞咽障碍； 康复

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.039

脑卒中作为我国引起死亡和残疾的主要原因之一，其幸存患者的数量每年也都在持续上升。脑卒中幸存患者存在着不同类型的功能障碍，吞咽功能就是其中之一，吞咽功能障碍严重影响患者的康复进程和独立生活能力[1]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种安全、无痛、非侵入性的神经干预手段，已被应用于卒中康复的研究中。近些年来，已有较多对rTMS在吞咽障碍康复中的作用进行了初步的临床试验和相关研究[2]。

1 rTMS的操作和作用机制

rTMS通过自身携带电容器可以在极短时间内释放高强度脉冲电流，使位于头颅顶部的感应线圈产生感应磁场，进而达到改变局部大脑皮质功能状态的目的。相对来说：rTMS能加强与行为相关的突触效率[3]，调节大脑神经元的变化。rTMS是通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病，同时能够影响处于活动状态或休眠状态的神经元放电，能够模拟器质性病变或虚拟病灶/干扰效应[4]。

2 卒中后吞咽障礙机制

吞咽动作的完成依赖于几个方面的共同配合，包括大脑皮层高级中枢、面神经、三叉神经、舌下神经、迷走神经等脑神经，脑卒中所引起的皮层功能及脑神经功能损伤会影响吞咽动作的完成并造成吞咽障碍的发生[5]。

作为一种复杂的生理活动，多区域皮层及皮层下结构域、脑干、5对颅神经及头颈面部骨骼肌肉群的任何环节损伤均可致吞咽困难。脑干、大脑半球、内囊都是吞咽困难常见的发病部位。卒中发生的部位决定了卒中后吞咽障碍发生的概率及严重程度[6]。卒中部位不同决定了吞咽障碍机理不同，因此也导致了不同的临床症状。

脑卒中后吞咽障碍的发生机制主要有以下五个方面，（1）大脑皮质受损：大脑皮质受损所导致的吞咽障碍主要表现为启动吞咽动作不能和咽反射的延迟[7]；（2）皮质下行纤维受损：皮质下行纤维受损会干扰双侧皮质之间的联系，从而引起吞咽问题和误吸；（3）脑神经受损：脑神经受损会导致咽部相关肌肉无力，喉口完全关闭不能，导致咽阶段延长。而迷走神经的受损则会导致吞咽功能的破坏性影响；（4）小脑及锥体外系受损：小脑及锥体外系受损可能会导致吞咽相关的肌肉出现肌张力障碍，使吞咽阶段的时间延长[8]；（5）延髓吞咽中枢受损：延髓吞咽中枢受损会引起咽阶段延长。而双侧延髓吞咽中枢受损则会导致咽反射消失，吞咽障碍，食物滞留、误吸[9]。

3 rTMS在脑卒中后吞咽障碍治疗中的应用

重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在脑卒中吞咽障碍方面的研究尚处于探索阶段，近来部分研究表明，rTMS对脑卒中后吞咽障碍有着积极治疗作用，是吞咽障碍潜在的有效治疗方法[10-12]。

3.1 高频重复经颅磁刺激 相关研究中，高频rTMS多选3 Hz或5 Hz来进行吞咽障碍的治疗，单侧半球损伤的脑卒中患者多为相关研究对象。Khedr等[13]进行试验，试验结果提示，双侧吞咽皮质兴奋性增加与患者吞咽功能恢复有关，但其研究存在不能排除患者自然康复的可能，刺激部位未设对照，样本量较少等多个问题。Park等[14]将35例卒中后吞咽功能障碍患者随机分为三组，分别为双侧刺激组、单侧刺激组和假刺组，经过3周治疗后发现，双侧刺激组对卒中后吞咽障碍的疗效最为显著。Momosaki等[15]研究显示，联合吞咽康复训练的作用于双侧吞咽皮层代表区的3 Hz rTMS对卒中慢性期患者吞咽功能的恢复有积极效果，但其研究样本量较少且缺乏对照试验，故相关结论也有待验证。相较于国外，国内相关的研究较少。其中姚萍等[16]采用自动循环变频模式rTMS来进行相应的试验和研究，研究结果表明，在对脑卒中后吞咽障碍患者的治疗中，结合低频电刺激及rTMS的治疗可显著改善吞咽功能，提高治疗效果。郭昆义等[17]则通过结合电针的经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍的疗效进行观察，发现对脑卒中后吞咽障碍患者联合电针的10Hz、80%MT（运动域值）的rTMS治疗与单纯电针治疗的效果比较中，前者效果更好。

3.2 低频重复经颅磁刺激 低频rTMS治疗吞咽障碍的临床研究较少，相关研究中低频rTMS常选用1 Hz，认为其作用机制可能是通过对健侧皮层产生抑制作用，从而使双侧半球间抑制重新趋近平衡，从而促进吞咽功能恢复。据相关研究表明，抑制性1 Hz rTMS通过作用于健侧大脑皮质代表区（下颌舌骨肌），Verin[18]等使用1 Hz的rTMS刺激下颌舌骨肌的健侧大脑的皮质代表区来进行治疗，治疗后可见吞咽协调性得以明显提高，进食反应时间缩短。Du等[19]将40例卒中后吞咽障碍患者随机进行分组，分别为rTMS 1 Hz组（刺激健侧大脑）、

3 Hz组（刺激患侧大脑）和假刺激组，进行5 d治疗后，结果显示进行rTMS刺激的患者与假刺激患者相比吞咽功能得以显著提高，且疗效可以持续

3个月。研究发现，1 Hz rTMS可以提高患侧大脑兴奋性，同时可以降低健侧大脑兴奋性。除此之外，杜鹃等[20]研究表明，1 Hz rTMS能够降低健侧皮层兴奋性，并且可以显著提高患侧皮层兴奋性。从相关研究来看，多数文献肯定1 Hz rTMS对脑卒中后吞咽障碍的疗效，但也有研究认为其疗效需要进一步验证。李冰洁等[21]将60例单侧卒中后吞咽障碍的患者进行随机分组治疗，对受试者采用1 Hz、120% MT（运动域值）的rTMS作用于健侧半球。试验发现，与NMES及TT治疗相比，rTMS明显改善吞咽功能，并且可以增加皮层兴奋区范围。

3.3 不同刺激参数对吞咽障碍治疗疗效的影响 从现有的用于治疗吞咽障碍的rTMS研究来看，其参数繁多，尚无统一标准，一般来说，rTMS对脑皮质功能的作用与刺激强度和频率有正相关[22-23]。rTMS所产生的抑制或强化作用主要与刺激参数有关。（1）刺激频率：治疗频率是rTMS最重要的一个参数。高频rTMS（≥5 Hz）增强皮质兴奋效应，低频rTMS（≤1 Hz）抑制皮质兴奋性。同时，不同频率的高频rTMS对于吞咽皮质代表区的效应可能不同。有研究发现，低频rTMS相较于高频rTMS作用更強和持久[24]。（2）刺激强度：Mistry等[25]对同一频率不同强度的rTMS效应进行了研究。他们使用运动阈值分别为80%和120%的1 Hz的rTMS作用于咽肌运动皮质，并进行吞咽活动的评估。研究表明，高强度的1 Hz经颅磁刺激效果优于低强度的1 Hz经颅磁刺激。

4 小结

目前总体来说，国内外相关研究较少，但据现有研究可以初步认为，重复经颅磁刺激有利于脑卒中后吞咽障碍康复，对吞咽障碍康复临床治疗有着积极作用[26]。然而rTMS用于吞咽障碍的临床治疗的相关研究样本均较小，尚缺乏多样本的多层次多中心的权威对照研究，其治疗参数的确定和统一、假刺激组的确立、怎样判定疗效和治疗机理的认知等均有待进一步研究。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文编辑：周亚杰）