陈惠华等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.65

摘要 目的：分析胎盘早剥的临床表现、超声影像及阳性预测值。方法：收治胎盘早剥患者38例，与同期在我院分娩的患者38例进行对比。结果：胎盘早剥发生率o.28%；胎盘早剥的孕妇平均孕周（35±4）周；妊娠高血压是重型胎盘早剥最主要的高危因素；胎盘早剥最主要的临床表现为持续性下腹疼痛、阴道流血、下肢持续性疼痛伴阴道流血、胎心异常、胎动消失、孕妇血压下降、休克、DIG；超声影像诊断率达60.5%；胎盘早剥导致孕妇产后出血、DIC发生率高、胎死宫内、新生儿重度窒息等不良妊娠结局。结论：凡妊娠中后期有妊娠高血压等孕妇出现持续性下腹疼痛、阴道流血、下肢疼痛伴阴道流血，彩超检查发现胎盘增厚、胎盘后方无回声、低回声、高回声、混合回声，结合电子胎心监护应尽早诊断胎盘早剥，及时处理，改善母儿妊娠结局。

关键词 胎盘早剥；临床表现；超声影像；诊断

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫剥离，称为胎盘早剥，属于妊娠期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母婴生命。为了分析胎盘早剥的临床表现、超声影像及阳性预测值，达到胎盘早剥诊断的目的，现将我院近3年发生胎盘早剥的38例病例进行分析，与同期在我院分娩的38例资料对比，报告如下。

资料与方法

2013年1月-2015年12月收治分娩患者13 400例。其中胎盘早剥38例，年龄18～43岁；平均孕周（35±4）周；初产妇21例，经产妇17例，其中第3胎4例，并发子痫前期8例，妊娠合并糖尿病3例，胎膜早破2例，瘢痕子宫2例；同时间分娩无胎盘早剥38例为对照组，平均孕周（39±1）周；胎膜早破2例，瘢痕子宫3例；初产妇17例，经产妇16例，第3胎3例。

胎盘早剥的分级标准：参照胎盘早剥的分级0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥的临床诊断与处理规范。①0级：无症状、胎盘后小血块。②Ⅰ级：阴道流血，子宫收缩，母体无休克与胎儿窘迫。③Ⅱ级：阴道流血，子宫收缩，母体无休克，胎儿窘迫出现。④Ⅲ级：严重阴道流血，子宫张力高，子宫板样硬，持续腹痛，母亲休克，凝血功能障碍，胎儿宫内窘迫或死亡。本文收治38例胎盘早剥病例中，0级3例，Ⅰ级22例，Ⅱ级4例，Ⅲ级9例；对照组边缘性前置胎盘1例，其余37例均无严重妊娠合并症。

统计学方法：应用SPSS软件分析结果，两组样本间的比较用X²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一般资料：胎盘早剥组38例与对照组孕产次差异无统计学意义（P>0.05）；胎盘早剥组平均孕周（35±4）周，对照组平均孕周（39±1）周，差异有统计学意义（P<0.05）。说明胎盘早剥组孕周明显小于对照组。胎盘早剥组新生儿出生体重（2349±793）g，对照组平均新生儿出生体重（3361±506）g，胎盘早剥组新生儿体重明显低于对照组（P<0.05）。

新生儿Apgar评分：胎盘早剥组新生儿重度窒息与死胎发生共13例，明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

产后出血發生率：胎盘早剥组产后出血及DIC发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

临床表现：胎盘早剥38例患者中，表现下腹疼痛4例，阴道流血16例，下腹疼痛伴阴道流血14例，子宫张力增高15例，表现为胎心异常3例，胎心消失7例，DIC 6例；对照组表现为少许阴道出血1例，对照组其余37例无上述临床表现。

彩超声像图：胎盘早剥组38例，彩超表现有异常回声声像图23例，阳性诊断率60.5%；表现为胎盘明显增厚，厚度≥5cm 7例；胎盘后方或边缘低回声1例；胎盘后方无回声5例；胎盘增厚伴混合回声2例；胎盘增厚伴胎盘后方低回声2例；胎盘增厚伴局部高回声2例；胎盘后方液性暗区1例。

讨论

胎盘早剥是妊娠中晚期的一种产科急重症，绝大多数发生在妊娠32周以后，发生率0.28%，与相关文献报道的国外1%～2%，国内0.46%～2.1%相似。可造成孕妇失血、休克、DIC、急性肾衰、胎儿宫内急性缺氧、胎死宫内。疴隋严重者可造成子宫卒中、子宫收缩乏力、产后出血、切除子宫。胎盘早剥目前按照产科诊疗指南进行分级。按临床特征分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅱ级临床特征为孕妇无休克，有胎儿宫内窘迫；Ⅲ级子宫收缩明显，产妇发生失血性休克、胎儿死亡，部分产妇有凝血功能异常指数，阐述了严重胎盘早剥的临床特征。

胎盘早剥的高危因素：目前胎盘早剥的高危因素和发病机制不清，从本文胎盘早剥患者38例中可以看出，孕妇血管病变，尤其是重度子痫前期、妊娠期糖尿病是最明显的高危因素。

胎盘早剥的早期诊断：胎盘早剥可以表现为妊娠晚期及产时阴道流血、持续腹痛伴腰酸；也可以表现为腹痛伴阴道流血，待产过程中胎心减速或胎心消失，子宫持续性收缩呈板样硬，孕妇休克有或无凝血功能障碍。本文胎盘早剥彩超诊断率的阳性率60.5%，与文献报道的超声诊断胎盘早剥准确率25%左右相比明显升高。胎盘早剥彩超声像图表现，依据早剥发生的部位、大小及血肿形成的时间，急性期表现为胎盘后方强回声或与胎盘回声相近，表现为胎盘增厚，血肿吸收时，1周低回声；2周无回声、胎盘后方液性暗区或混合回声等，诊断率可以达到60.5%。超声未发现异常，不能排除胎盘早剥。电子胎心监护对严重的胎盘早剥很有意义，表现为反复的晚期减速和变异减速，基线变异减少，胎儿心动过缓或正弦波。

凡妊娠中后期有妊娠高血压等孕妇出现持续下腹疼痛、阴道流血、下肢疼痛伴阴道流血、结合彩超检查出现胎盘增厚，胎盘后方或边缘高回声、低回声、无回声、混合回声等，电子胎心监护表现为胎心反复晚期减速、变异减速、基线变异减少，胎儿心动过缓等应尽早诊断胎盘早剥，及时处理，改善母儿妊娠结局。endprint