陶鹏飞等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.28

摘要 目的：探讨艾滋病合并浅表淋巴结肿大的病因，以指導临床诊断。方法：收治艾滋病合并浅表淋巴结肿大患者40例，回顾性分析其临床资料。结果：40例患者中，良性淋巴结肿大4例，淋巴结结核8例，细菌感染5例，青霉菌感染5例，淋巴造血系统肿瘤18例。结论：艾滋病合并浅表淋巴结肿大可因临床各系统疾病所致，对不明原因艾滋病合并浅表淋巴结肿大的病例，应及时行淋巴结活检以明确诊断。

关键词 艾滋病；浅表淋巴结肿大；病因分析

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的致死性传染病。HIV主要感染淋巴组织导致淋巴结肿大等，因此淋巴结肿大是艾滋病患者的常见表现或体征。而临床中许多疾病都会出现淋巴结肿大这一临床表现，如结核病、恶性淋巴瘤等，所以对肿大的淋巴结进行活检以明确诊断对患者的治疗和预后具有重要的意义。为提高艾滋病合并浅表淋巴结肿大的诊断水平，本研究收治患者40例进行分析，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2016年12月收治艾滋病合并浅表淋巴结肿大患者40例。左侧颈部8例，右侧颈部10例，双侧颈部16例，腹股沟淋巴结肿大6例。其中单发淋巴结肿大12例，多发淋巴结肿大20例，融合肿大淋巴结8例。

诊断标准：40例艾滋病患者均经云南省疾病预防控制中心及我院艾滋病确认实验室检测（蛋白印迹法）HTV抗体确认（+），符合相关诊断标准m。浅表肿大淋巴结经查体及彩色多普勒超声检查诊断，淋巴结直径≥1 cm。

方法：采用回顾性分析，对所有入组患者的临床资料及各种辅助检查进行分析。36例患者行手术切除、活检，如果患者的肿大淋巴结为单发，则在手术时直接进行完整切除；如果为多发淋巴结，则切取部分组织行病理检查。4例有液化坏死的淋巴结行脓液涂片及培养，经HE、Giemsa、六胺银、瑞氏、抗酸和D-PAS染色，有异型细胞加做免疫组化检查。

结果

流行病学特点：40例患者中，男32例，女8例；年龄20～68岁，平均40岁；传播途径为性接触34例，静脉吸毒6例。

临床表现：开始肿大至就诊时间30 d～1年。淋巴结肿大发生在高效抗反转录病毒治疗（HAART）之前26例，发生在HAART后14例，均以淋巴结肿大为主诉，部分患者合并疼痛，少数患者出现持续发热。

实验室检查：血常规检查轻度到中度贫血患者10例，CD4⁺T淋巴细胞计数大部分<200/μL。肿瘤标志物异常8例。血LDH升高26例。

彩色多普勒超声检查及CT检查：左侧颈部8例，右侧颈部10例，双侧颈部16例，腹股沟淋巴结肿大6例。其中单发淋巴结肿大12例，多发淋巴结肿大20例，融合肿大淋巴结8例。淋巴结直径1.5～20 cm。部分淋巴结有液化坏死。

病理检查及病原菌检查结果：手术切除淋巴结外观大多为灰白色或鱼肉样，其中病理检查回报良性淋巴结肿大4例，以局部病变为主；淋巴结结核8例；细菌感染5例，青霉菌感染5例。恶性淋巴结肿大18例，以弥漫大B淋巴瘤为主（包括浆母细胞淋巴瘤1例）。典型病理图片如图1～6。

讨论

艾滋病的病理学改变主要见于淋巴组织及造血系统，其中淋巴结是主要的靶器官，感染急性期即可见淋巴结和胸腺等免疫器官病变，淋巴组织反应性增生，晚期淋巴结内淋巴细胞稀少。淋巴结是人体免疫系统的重要组成部分，分布在全身各处。在局部发生炎症时，淋巴结常因细菌及其毒素刺激而肿大。在某些全身性感染时，机体对感染的反应引起淋巴结肿大。艾滋病患者由于免疫功能低下，易发生各种机会性感染及肿瘤。本组40例患者中，8例（20%）诊断为淋巴结结核，18例（45%）经病理活检诊断为恶性淋巴瘤，提示结核病是艾滋病最常见的机会性感染。40例艾滋病合并浅表淋巴结肿大患者CD4⁺T淋巴细胞大部分<200/μL，说明艾滋病患者免疫功能低下是浅表巴结结核及肿瘤的一个重要发病原因。大多数艾滋病相关淋巴瘤发生在HIV感染的后期，患者外周血中CD4⁺T淋巴细胞常低于100/μL，这与患者细胞免疫功能缺陷的严重程度和持续时间密切相关。在HIV相关淋巴瘤患者的病理分类中以B细胞来源的淋巴瘤为主，其中80%～90%为弥漫大B细胞淋巴瘤，但极少数不常见的浆母细胞淋巴瘤也有发生，本文所检查出艾滋病相关恶性淋巴瘤符合这一类型，提示我们艾滋病相关恶性淋巴瘤可能以弥漫大B细胞淋巴瘤为主，但也存在少见、罕见的恶性淋巴瘤。40例淋巴结肿大患者病理检出真菌感染5例，细菌感染5例，后经组织培养、血培养、骨髓培养等检查证实为双相性条件致病菌马尔尼菲青霉菌及沙门氏菌。其中马尔尼菲青霉菌好发于艾滋病晚期患者，是一种条件致病真菌，在机体免疫功能低下的情况下发病，临床以发热、淋巴结肿大、贫血、疣状皮疹为典型表现。据报道，在泰国，马尔尼菲青霉菌是仅次于结核与新型隐球菌脑膜炎的第三大机会性感染性病因，我们检出马尔尼菲青霉菌比率高可能和云南省地处湿热地区及诊断艾滋病时患者免疫力严重低下有关，因此对于CD4⁺T淋巴细胞<200/μL的晚期艾滋病患者，临床出现淋巴结肿大伴有发热要考虑马尔尼菲青霉菌感染可能，行淋巴结活检及组织培养是非常有必要的。艾滋病晚期的患者由于细胞免疫及体液免疫功能低下，艾滋病病毒攻击小肠和直肠黏膜，细胞受损可导致细菌直接侵犯淋巴细胞入血而容易导致败血症的产生。临床出现淋巴结肿大，后期坏死及液化，行脓液检出沙门菌考虑和沙门菌入血后到淋巴结定植有关。因此对于长期发热、淋巴结肿大伴有脓液的患者行脓液穿刺培养尤为重要，临床医师要重视。

综上所述，对40例艾滋病合并浅表淋巴结肿大病因结果做分析，既有感染性疾病，又有恶性肿瘤，分别存在于临床各系统疾病中，如果诊断不明确，临床无法给予治疗，患者可能不能得到及时治疗而出现死亡，因此病理或病原学诊断是非常重要的。对于患者出现淋巴结肿大，病理学及病原学诊断是金标准。endprint