张万臣

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.22

摘要 在小儿急诊尤其是多发伤患儿的急救中，迅速建立有效的液体补给通路是治疗成功的关键所在。多发伤患儿常伴有休克，有效循环血量不足，外周循环衰竭明显，导致血管痉挛甚至静脉塌陷，给静脉穿刺造成困难，有时会延误抢救时机，导致死亡率增加。重癥监护室多采用中心静脉置管和气管内给药，但由于并发症多、创伤大、技术难度高、用时长，极易给患儿造成再次伤害。因此骨髓腔内输液成为救治危重症患儿有效的静脉替代途径。

关键词 骨髓腔内输液；深静脉置管；气管内给药；静脉替代

病历资料

患者，男，年龄9岁。2017年2月19日上午9：00因车祸致呼吸、心跳骤停止被太和县人民医院急诊科收治，行心肺复苏术。入科后，查见患儿颜面苍白，四肢冰冷，周围循环衰竭严重，多次行静脉穿刺输液均未成功。中心静脉置管及气管内给药因操作复杂且用时长，使其院前应用受到一定限制。骨髓腔穿刺输液成了唯一选择。太和县人民医院急诊内、外科治疗组经过紧急讨论，决定利用该院准备开展的新技术骨髓腔穿刺输液为患儿进行治疗。患儿入科半小时，该院急诊外科医师从患者胫骨远端（内踝上方1～2 cm处中部平面）行骨髓腔穿刺输液获得成功，为患儿赢得了抢救时机（虽然患儿抢救后因多脏器衰竭死亡）。该项新技术填补了太和县人民医院的空白。

操作方法

胫骨远端内踝上方1～2 cm处中部平面为穿刺点。穿刺部位常规消毒，戴无菌手套，铺无菌巾。因患儿深昏迷状态未行局部浸润麻醉。穿刺针头与骨干角呈60°～90°进针，穿过皮肤皮下组织到达骨表面，掌心用力旋转，有突破感后拔出针芯，用5 mL注射器回抽，抽出骨髓后可确定针尖已在骨髓腔内，推注生理盐水5～10 mL，确保通道通畅；若未抽出骨髓，亦可推注生理盐水10～15 mL，若推注时无明显阻力，且穿刺周围软组织无肿胀，仍可判断针尖已在骨髓腔内，然后接上已排气的液体输入。用无菌敷料妥善固定穿刺针周围，防止穿刺针上下左右晃动。

胫骨远端骨髓腔穿刺的优点及缺点：①胫骨骨髓腔较胸骨、髂骨的大，不易穿透对侧骨皮质；②胫骨骨髓腔输液不影响通气及胸外心脏按压，其他临床抢救可同时进行；③胫骨骨髓腔输液时骨性标志容易确定，各种姿势、较差的光线下都能操作，并且成功率高，可在最短时间内扩充血容量、输入抢救药物；④胫骨覆盖的皮肤和组织层薄，没有大血管、神经和肌肉，穿刺引起的并发症少；⑤胫骨骨髓腔穿刺操作简单，易于掌握，易于临床医护人员掌握，但对于成人而言，胫骨骨质较硬，穿刺时容易滑脱，导致穿刺失败；⑥胫骨远端易于暴露，多种体位下均可进行。

注意事项：①应严格遵守无菌操作规程；②选择骨髓穿刺针的型号要适宜，以免穿刺失败；③严格一次骨髓腔穿刺，同一部位不能重复穿刺，因输液后药液可能从原穿刺失败部位骨皮质产生的孔中逸出，造成药液渗漏使组织水肿或实际入量不足；④骨髓腔内输液仅仅是一种替代治疗途径，一般不超过24 h。一旦循环恢复，应尽快建立静脉通道继续补液，以减少感染机会。

讨论

《国际心肺复苏指南（2000）》推荐连续3次静脉穿刺不成功或90 s内不能建立静脉通路时使用骨髓腔输液，此方法适用于所有人。另《国际心肺复苏指南（2010）》指出对于无法建立血管内通路的患者，放置髓内输液针补液方式优于气管内通路方式，建议首先纳入治疗方案。

多发伤患儿，特别是伴有失血性休克患者，外周静脉通常是瘪陷的，而骨髓腔静脉有一定程度的开放且通透性较好，这为骨髓腔内输液提供了解剖基础，这使得骨髓腔输液具有可行性。近年来，骨髓腔穿刺输液在我国逐渐受到重视，最早使用在静脉穿刺困难的患儿抢救治疗上。与中心静脉置管及气管内给药相比，骨髓腔穿刺输液具有用药快、安全、有效、恢复组织灌注迅速的优点。在急诊危重情况下能输入抢救药物，使急诊抢救工作顺利开展，提高患儿生存率，降低死亡率。

该项技术很好地弥补了静脉输液的短板。但对于骨折、出血性疾病及穿刺部位并发感染者不宜行骨髓腔穿刺补液。目前，骨髓腔内输液在国外儿科急症中已被广泛应用，在我国骨髓腔输液的应用虽然越来越受到重视，但这项技术的开展仍然任重而道远，随着急诊创伤急救水平的不断深入开展，此项技术在急救心、肺、脑复苏及群体伤害事件、严重多发伤救治上均有显著的社会效益。endprint