周家顺等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.15

摘要 目的：探讨利用显微外科技术实行离断肢体再植的优越性和可行性。方法：收治腕部离断患者12例，均行显微外科修复及骨折固定技术，观察治疗效果。结果：存活11例，存活患者满意度100%；各手指手腕活动度良好，感觉良好，功能满意。结论：利用显微外科技术行离断肢体再植的效果较好。

关键词 腕部离断；再植；显微外科技术

我院收治单纯腕部离断12例（14腕），最终断腕存活13腕，临床疗效显著，现报告如下。

资料与方法

收治腕部离断再植患者12例，男9例，女3例；年龄8～72岁，平均38岁；肢体缺血时间40 min～28 h，平均11 h；刀砍伤3例，压榨伤5例，绞榨伤4例。其中双腕同时离断2例，应用显微外科修复及骨折固定技术，得到了满意的临床再植疗效。

手术方法：①病情评估：进行生命体征的评估，肢体伤情评估，热缺血时间评估，既往史及全身疾病评估，患者及家属保肢意愿、手术风险接受能力评估，5～10 min评估完成，同时完成术前谈话及手术协议并完成所有术前准备。②当患者入院时立即将离断肢体送入4℃冰箱保存，麻醉选用臂丛麻醉或全麻。于上臂近端1/3上止血带，止血带不宜过紧，建议偏松或适度。如过紧，肢体肿胀影响静脉回流，加重肢体肿胀；如过松，影响止血带效果，压力为超过动脉收缩压30～40 mmHg即可，一般200～260 mmHg（26～32 kPa），快速清创（快速用生理盐水、肥皂水冲洗伤口周围皮肤3遍，双氧水、生理盐水冲洗残端伤口及患肢3遍），快速碘伏消毒，离断肢体快速冲洗后亦行碘伏消毒，再次于手术台上以双氧水、稀碘伏（40 mL碘伏+生理盐水500 mL）、双氧水、生理盐水快速冲洗3次（建议3次冲洗，2～3 min内完成），根据离断远近两端骨质情况行骨短缩：刀砍伤1～2 cm，压榨伤2～3 cm，绞榨伤3～5 cm甚至更多。应根据具体伤情、组织缺损情况及软组织条件、患肢肿胀程度进行合理调整，短缩过少，则血管、肌腱、神经及软组织修复张力过大，需行血管桥接或将导致手术失败；短缩过多，则血管、肌腱、神经及软组织将发生卷曲，再植需适当修剪，影响效果及再植意义，Ⅱ期需行骨延长术治疗。骨端固定（根据情况可选用钢板，外固定架，或克氏針固定），血管吻合（以腕部为例，在1.5 h内完成消毒铺敷、清创，骨折固定，以9-0、10-0显微线先缝后壁，吻合桡动脉及两根伴行静脉，吻合尺动脉及两根伴行静脉，吻合完毕后可加医用胶黏合防漏，松开止血带重建肢体血液循环，伤口纱布绷带加压包扎，一般行清创骨折固定后应常规先行肌腱吻合，但应根据情况决定。如缺血时间长，建议先行血管及伴行静脉吻合，以最短的时间重建肢体血液循环，减少肢体缺血时间），20～30min后再次上止血带以8-0显微线修复掌侧正中神经、尺神经（显微镜下外膜缝合，注意尺神经远近两端感觉束及运动束不能缝错位），以3-0肌腱线Kessler缝合法吻合肱桡肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、食中环小指指浅深屈肌腱、尺侧腕屈肌吻合，缝合掌侧伤口。再次松开止血带，20～30 min后以3-0肌腱线8字或Kessler缝合法行背侧拇长展肌、拇短伸肌腱、桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、拇长伸肌、食指固有伸肌、食中环小指伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌肌腱吻合。吻合腕背静脉、头静脉、贵要静脉、尺神经手背支、桡神经浅支，以可吸收线缝合伤口，根据情况可放置或不放置引流条，无菌纱布包扎，辅以石膏固定。③术后处理：术后给予抗凝、抗感染、抗血管痉挛、补液扩容、保暖等常规治疗，辅以石膏固定；如伤口敷料渗出，给予换药处理；保持安静，如疼痛，必要时镇痛治疗，密切观察病情，防止动静脉危象发生。

结果

存活11列。其中1例因肢体绞榨严重，后发生组织坏死感染，被迫行截肢手术；3例因缺血时间长，行肢体远端小切口减压，10～14 d患肢血循稳定，肢体肿胀消退后Ⅱ期再次手术行减压伤口清创缝合；其余8例离断肢体均Ⅰ期存活。在存活病例中，目前患者满意度100%。肢体感觉功能良好。

腕部离断再植12例14腕中，除1例因并发症再植术后坏死而截肢，余存活病例患肢功能外形良好，感觉良好，让患者重回工作岗位，找回自信，减少致残率。

典型病例：患者，男，因“刀砍伤致左腕部完全离断3 h”入院，入院后开通绿色通道，急诊手术，1 h后重建动静脉血液循环，3+h完整再植手术，术后5 d患者自行出院。患肢无肿胀，伤口愈合好，患肢存活，功能好，见图1。

讨论

经过半个多世纪的蓬勃发展，目前我国的显微外科已是世界最先进技术水平。其主要原因为我国人口基数大，为发展中国家，工伤、意外伤致肢体离断率高。此外，大多数患者都希望自身肢体健全，保肢意愿强烈。最主要的原因之一是我国优秀的显微外科医疗队伍一直不懈的坚持，不怕苦、不怕累，使得中国的显微外科梯队人才不断壮大，而且一直在飞速发展，给无数的患者及家庭减轻疾苦带来福音。

腕部离断再植如同多指离断，需吻合多根血管、肌腱及神经，如神经、肌腱吻合不到位，影响患肢日后神经功能，动静脉吻合不通畅将直接导致手术失败；骨折应尽可能达到解剖复位或功能复位，辅以克氏针、外固定架、钢板等快速固定。手术的成功需术者有过硬的显微外科本领及临床解剖学基础。本研究收治腕部离断患者12例，均行显微外科修复及骨折固定技术，存活11例，存活患者满意度100%，各手指手腕动度良好。由此可见，利用显微外科技术行离断肢体再植的效果较好。endprint