蔡源东

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.26.8

摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在急性胆源性胰腺炎治疗中的应用。方法：回顾性分析45例行腹腔镜胆囊切除术治疗的胆源性胰腺炎患者的临床资料及治疗结果。结果：患者均顺利完成手术，术后恢复良好，无手术并发症及胰腺炎发生。结论：对于胆囊结石并急性胰腺炎患者，经积极保守治疗后选择恰当的时机行腹腔镜胆囊切除术，是一种安全、可行的治疗方法。

关键词 腹腔镜；胆囊切除；胆源性胰腺炎

急性胰腺炎有多种致病危险因素，国内以胆道疾病为主，占50%以上，称为胆源性胰腺炎。以往胆源性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗禁忌证，但是随着腹腔镜技术的不断成熟，该病开始逐渐转变为适应证，但病例的选择及手术时机的选择仍有争论。2013年1月-2017年1月收治胆源性胰腺炎患者45例，均行LC术，疗效显著，现分析如下。资料与方法

2013年1月-2017年1月收治胆源性胰腺炎患者45例，男18例，女27例；年龄27～68岁，平均47岁；体重46～78 kg，平均58 kg；入院前发病时间4～72 h，平均发病18 h入院；既往有急性胰腺炎病史4例，胆囊炎病史21例；均无腹部皮肤瘀血、瘀斑者。

诊断：45例患者均有典型的急性胰腺炎表现，其中上腹疼痛及压痛37例，全腹疼痛及压痛8例，伴有发热35例，伴有皮肤、巩膜黄染11例。全部病例血尿淀粉酶均有升高，血淀粉酶（668.5±372.1）IU/L，尿淀粉酶（1892.5±489.2）IU/L。45例白细胞均升高，白细胞计数（11～23）×10⁹/L，其中<15×10⁹/L 26例，>15×10⁹/L 19例。ALT水平（132.0±47.9）IU/L 20例，AST水平（122.5±45.6）IU/L 18例。TBIL（46.6±18.4）μmol/L 14例，以DBIL升高达（25.2±6.4）为主。ALP（224.5±65.1）IU/L32例。GGT（98.6±35.8）IU/L 29例。20例血钙浓度（1.8±0.3）mmol/L。所有病例行B超检查，均证实胆囊内结石，其中小结石或泥沙样结石33例，4例胆囊颈部结石。5例B超或CT提示胆总管内径≥1.0 cm，于术前2～3天行MRCP检查未见胆总管结石，且内径≤1.0 cm。B超或CT提示胰腺肿大38例，胰腺可见坏死灶4例，胰腺周围有渗出12例。根据《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》（1996年第2次方案）及《重症急性胰腺炎诊治草案》（2001年），4例患者诊断为急性重症胰腺炎。

方法：①患者入院后禁饮食，予以胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染、补液及全胃肠外营养支持等治疗，同时密切观察症状、体征及血尿淀粉酶等指标变化。待病情稳定，酶学指标正常或基本正常，准备行经腹腔镜胆囊切除术。②手术时机的选择：患者腹痛症状消失或明显减轻；B超复查胰周及肝肾间隙无明显渗液，胆总管无明显扩张；转氨酶及黄疸指数基本正常；血尿淀粉酶恢复正常。患者一般于入院后3～15 d内手术，其中入院3 d内手术12例，最晚1例入院后15 d手术，其余为入院后7 d左右。③手术方法：常规LC中4孔或3孔法进腹后，观察肝脏、胆囊、胆总管、胰腺及胰周，观察腹腔粘连及渗出情况。采取顺、逆行结合方式切除胆囊。手术时，在完全确认Hartmann袋，辨认清楚胆囊管后再行切断胆囊管。如果用钛夹夹闭胆囊管有困难，可用4-0丝线缝扎。切除胆囊后，彻底冲洗腹腔，经电凝、局部明胶海绵及止血纱布压迫止血后腹腔内仍有渗血者，或因术中胆囊破裂、胆汁造成腹腔污染较重者，需放置腹腔引流管。④术后治疗：手术结束后，继续实施补液治疗，给予抗生素预防感染，检测术后患者血尿淀粉酶变化情况，必要时给予抑酶制剂。密切关注患者的各项生命体征、腹部体征，观察腹腔引流情况，如无腹腔引流液流出，1～3 d后即可拔除引流管。

结果

所有患者均顺利完成手术。术后41例恢复顺利，于当日或次日下床活动，术后12 h后进食，术后1～3 d拔除腹腔引流管，无并发症。4例术后1 d内复发，经保守治疗后症状缓解，血尿淀粉酶正常。所有患者术后住院3～12 d，平均5.8 d。术后随访3～36个月，平均18个月，无手术并发症及胰腺炎复发。

讨论

胆囊结石是国内急性胰腺炎患者的主要病因，如果仅给予胃肠减压、抑制胰腺外分泌、抗感染、补液等处理，未及时清除胆石，只能暂时缓解急性胰腺炎症状，通常会在6个月内复发。胆囊结石所致的急性胰腺炎发病机制复杂，结石嵌顿于Vater壶腹或小结石不断通过壶腹，引起Oddi括约肌痉挛水肿，进而引发胆道内高压，发生胆汁逆流进入胰管，结合胆汁酸在胰腺内细菌的作用下还原成游离胆汁酸，会对胰腺造成损伤，而且可将胰液中的磷脂酶原A激活成磷脂酶A，引发胰腺组织坏死，导致急性胰腺炎。急诊手术或早期手术是临床治疗胆道梗阻型胆源性胰腺炎的常规手段。但是，对于非胆道梗阻型胆源性胰腺炎，通常采用内科保守治疗。也有学者指出，必要时可给予内镜乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）等内镜治疗手段，以缓解患者的急性症状，待胰腺炎症状控制后再行胆囊切除术。但是EST等内镜治疗需切开十二指肠乳头，有加重胰腺炎的风险。目前，个体化疗法是急性胰腺炎治疗过程中倡导的临床治疗手段，应结合患者的病情及各医疗单位的技术水平和条件，制订合理的治疗方案。

临床上确诊为急性胆源性胰腺炎，首先需鉴别有无胆道梗阻。伴有胆道梗阻者，应实施急诊手术或早期手术，以缓解胆道内压力；无胆道梗阻的急性胆源性胰腺炎，临床治疗过程中应首先按照急性胰腺炎处理，症状缓解后再处理胆道病变。有研究指出LC能够有效预防急性胆源性胰腺炎复发，应结合患者的病情制定合理化的治疗手段，选择恰当的手术时机，以保证手术成功率及安全性。术前要通过查体及辅助影像学检查排除肝外胆管结石，如行CT、B超检查无结石、存在胆总管扩张，应在术前2～3 d行MRCP检查，进一步明确有无胆总管结石。本组45例患者均于术前严格检查，尽量避免术后胆总管残余结石发生。

对于胆源性胰腺炎手术时机的选择仍然存在争议，英国学者推荐轻型急性胰腺炎患者应于胰腺炎发作后2周内行胆囊切除术。国内有学者认为，应在急性胰腺炎发作后20～40 d，血、尿淀粉酶正常15 d后，急性胰腺炎症状缓解，ALT、AST、TBIL测定基本正常，B超或CT检查显示腹腔无渗液时进行手术。我们认为不必将手术时间限制过于严格，应当根据患者的具体情况而定。每个患者发病到入院的时间间隔存在较大差异，如果严格限制手术时机，就可能导致患者认为已失去最佳手术时机而放棄手术，大大降低患者的依从性。笔者认为在发病后腹部症状和体征消失，酶学指标恢复正常范围后的任何时间都是适宜的手术时机。这样既可以有效地阻止病变进一步恶化，又不会延长住院时间，减轻患者的经济负担。

腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术。临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术是治疗良性胆囊疾病最合适的手术方法，并且并发症发生率最低。对于胆囊结石已引发的急性胰腺炎，应先给予保守治疗，缓解患者的急性症状，然后根据患者的病情变化情况选择合适的手术时机进行腹腔镜胆囊切除。该治疗手段安全、可行，不会因过早或过晚加重病情，也不会因为恢复饮食导致部分患者急性胰腺炎或结石性胆囊炎复发。endprint