刘量

doi：10.3969，j.issn.1007-614x.2017.26.4

摘要 糖尿病是社区多发、常见性疾病，具有慢性起病、进展缓慢的特点。其多系统多器官损伤和多样的后期并发症是预防和治疗的重点。但在此过程中又有一些难以预料的情况发生。以下是在社区发生的1例严重的糖尿病急性代谢紊乱危重病例临床诊疗的过程，以及总结和反思。

关键词 糖尿病；社区治疗；高渗性非酮症糖尿病昏迷

高渗性非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）是糖尿病急性代谢紊乱的严重临床类型，多发于老年人，病情危重，并发症多，病死率可达40%。在基层医疗机构条件简陋的情况下很难准确把握疾病进展和病情发展。

病历资料

患者，女，70岁，因“烦渴，乏力，纳差1周”就医。自诉无明显诱因发病，自觉乏力，嗜睡，精神恍惚，极度烦渴，食量骤减，偶有恶心感，未吐。既往有高血压病史10余年。糖尿病病史半年。均未正规规律治疗。查体：T 36.8℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 140/65 mmHg，意识恍惚，精神萎靡，眼窝轻度凹陷，双瞳等大、光反射敏，伸舌居中，口唇干裂、无紫绀，口腔无烂苹果味，双肺呼吸音清。心率80次/min，可闻及1～2次早搏/min，无明显杂音，腹部平软、无压痛、无包块，肠鸣音正常。双下肢无浮肿，肢体活动度正常。经体检发现患者精神极差，有脱水体征。追问病史，家属诉患者自患糖尿病以来非但未正规治疗，且饮食不注意控制。发病前进食甜食，且进食量较多。其后进食量反常减少，并急剧加重。遂测末梢血糖，显示“Hi”，提示血糖>33.3 mmol/L，再次复查仍是“Hi”。

初步诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，2型糖尿病。

诊疗过程：因我社区卫生服务站为基层医疗机构，医疗条件有限，除血糖仪外无相应的辅助检查。对治疗过程中必须严格检测的血气、血电解质、血浆渗透压无法监测，建议患者转上级医疗机构治疗，患者及其家属因家庭条件困难，且老人无医保，坚决要求留在社区治疗。遂与家属签署知情同意书。立即给予补液，0.9%氯化钠500 mL加6U胰岛素静脉滴注，同时嘱患者饮用温开水。补液1 h后复测血糖30.3 mmol/L。此时患者无排尿，仍感烦渴，再予以0.9%氯化钠注射液500 mL加胰岛素4 U静脉滴注。治疗2h后，补液达1 000mL，胰岛素用量10U。查血糖19.8 mmol/L。患者感精神好转，烦渴减轻，但仍未排尿。再次给予0.9%氯化钠注射液500 mL，胰岛素4 U，静脉滴注。期间患者排尿约150 mL。根据“见尿补钾”原则，给予0.9%氯化钠注射液1000 mL，胰岛素10 U，10%氯化钾溶液20 mL静脉滴注。期间测血糖降至12.5 mmol/L。改予5%葡萄糖溶液500 mL加胰岛素8U及氯化钾溶液10 mL。患者诉精神明显好转，烦渴基本消失。停止补液。至此共计补液3 000 mL，胰岛素用量32 U，补钾3 g。第2天测空腹血糖13.8 mmol/L，患者主诉无明显不适。开始给予诺和灵30R皮下注射，早10U，晚8U。嘱患者严格控制饮食。第3天始每天测空腹血糖波动于7.8～9.8mmol/L，餐后2h波动于8.0～11.2 mmol/L。连续观察7 d，病情平稳。回家休养。

讨论

糖尿病是常见病，但高渗性昏迷不多见，而且往往病情危重。需要多项辅助检查帮助诊断和作为治疗过程中的监测。最好是在医疗条件好的医疗机构治疗。此类患者需要频繁监测血糖、电解质、血浆渗透压、肾功能等多项指标，以此为根据调整治疗方案和用药。在社区进行诊疗时完全依靠经验估计，而缺乏辅助指标，治疗偏于盲目，风险也就呈几何倍数增加。治疗过程中有許多意外，如胰岛素用量过大引起低血糖，补液过快过多导致肺水肿、脑水肿，补钾过量导致高血钾等。虽然本例患者已脱离危险，但作为主治医师，在反思过程中仍不免心惊胆战。虽然签署了知情同意书，在医疗环境如此恶劣的今天也是非常冒险的。

在医疗改革逐渐深化的今天，社区卫生服务正逐步受到重视，对糖尿病等慢性病的管理势在必行。本例患者如果在慢病管理中受到长期随访和监督治疗，也许就不会出现这样的凶险并发症。相信在严格慢病管理下，这类严重病例将会减少。endprint