王 婷，毕伟红（绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心肾病内科，四川621000）

蜂蜇伤是一种常见的生物性损伤，全球时有发生。2013年，中国陕西省安康市毒蜂伤人事件引发了全社会对蜂蜇伤的广泛关注。每年有不少患者死于蜂蜇伤，其已成为严重威胁人类生命安全的公共问题。蜂蜇伤中毒的临床表现复杂多样，轻者主要表现为局部红肿热痛，重者可累及全身各个系统器官，出现吸收性发热、头晕、昏迷，以及心、肝、肾多器官功能衰竭，甚至死亡。现将本院发生的1例特殊病历进行报道。

1 临床资料

患者，女，39岁，因“蜂蜇伤后疼痛3 h”于2014年10月19日由外院转入。3 h前患者被野蜂蜇伤头面部、双上肢、胸腹部、背部等约85处，蜇伤处可见红肿，伴剧烈疼痛，无胸闷气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒发热，无恶心呕吐，无大小便失禁，未解小便。患者被蜇伤后立即于当地医院进行药物救治后症状无缓解，为进一步治疗来本院，以“蜂蜇伤”急诊收入本科。患者入院后即解酱油色小便，量约500 mL。既往体健。查体：温度37℃，脉搏 67次/分钟，呼吸20次/分钟，血压136/83 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），急性病容，表情痛苦，对答切题，头面部、双上肢、胸腹部、背部可见约85处蜂蜇伤口，局部红肿明显，周围可见皮肤发黑，有压痛。双侧瞳孔等大形圆，直径0.25 cm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率67次/分钟，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。生理反射存在，病理反射未引出。

入院后查血常规白细胞计数（WBC）为 24.26×109L−1，中性粒细胞比例为 76.5%，血红蛋白（Hb）为73 g/L，血小板计数（PLT）为 185×109L−1。生化方面，总胆红素（TBIL）为 84 μmol/L，间接胆红素（IBIL）为54.6 μmol/L，谷草转氨酶（AST）为 3 363 U/L，谷丙转氨酶（ALT）为 800 U/L，血尿素氮（BUN）为 8.62 mol/L，肌酐（Cr）72.1 μmol/L，血糖（GLU）水平为 7.57 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）为3 163 U/L，肌酸激酶（CK）为 513 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为 72 U/L，肌钙蛋白为3.8 ng/mL，电解质正常。凝血功能活化部分凝血活酶时间（APTT）＞112 s，凝血酶原时间（PT）为 34.8 s，国际标准比率（INR）为 2.54，余阴性。血气分析，pH 为 7.38，血二氧化碳分压（PCO2）为 38 mm Hg，氧分压（PO2）为 127 mm Hg，HCO3−为 23.1 mmol/L，剩余碱（BE）为−2.4 mmol/L，血乳酸（Lac）为 2.7 mmol/L，RI为 0.4。尿常规蛋白3+，隐血3+。头部计算机断层扫描（CT）：未见占位病变及其他异常密度影，左侧颞顶部头皮软组织明显增厚肿胀。胸部CT：双肺实质内可见片絮状、团片状密度增高影，以双肺下叶为重，并双肺下叶体积缩小，双侧胸腔中等量积液，上述表现提示双肺感染性病变伴双肺下叶肺不张可能性大。中上腹CT：胰腺体积增大，以体、尾部改变明显，邻近肠系膜增厚，胰周脂肪间隙稍欠清，双侧肾前筋膜稍增厚；肝肾间隙、右侧结肠旁沟少量积液，腹壁皮下软组织肿胀。脑电图提示重度异常。心电图、腹部B未见异常。患者病程中出现急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、急性胰腺炎、急性心力衰竭、脑病、肺部感染、带状疱疹、贫血，肝功能、心肌酶学、凝血功能异常，入院后予以气管插管、呼吸机机械通气、血浆置换联合连续性血液净化治疗，甲强龙抗炎、碱化尿液、抑酸、抑制胃肠道及胰腺内分泌激素分泌、输血、抗感染、补液利尿等治疗，入院后第6天患者成功脱离呼吸机并拔除气管插管，随后患者肝功能、心肌酶学、凝血功能、血淀粉酶、脑电图基本恢复正常。患者24 h尿量约为500 mL，间断行血液透析治疗（3～4次/周），入院后34 d患者仍反复诉心悸心累，间断痰中带血，纤维支气管镜提示左右侧各支气管开口正常，黏膜充血明显，气管内见较多淤血，以左肺舌叶、右肺上叶开口处明显。B型尿钠肽（BNP）为4 563 pg/mL。心电图未见异常，心肌酶学、肌钙蛋白未见异常，心脏超声正常，继续予以抗感染、规律血液净化等治疗，入院后45 d复查胸部CT提示肺部感染征象较前有所吸收，胸腔积液明显减少，少量心包腔积液，入院后48 d患者突发呼之不应，呼吸呈叹气样，10次/分钟，脉搏微弱，心电监护提示心率180+次/分钟（心室颤动），血压及血氧饱和度测不出，双瞳散大直径约5 mm，对光反射消失，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，病理征阴性。立即予以气管插管、简易球囊辅助通气，胸外心脏按压、反复电除颤、去甲肾上腺素、多巴胺、胺碘酮、肾上腺素等治疗，经过5次电除颤，抢救近5 h，患者电除颤复律恢复窦性心律后仅能维持20−40 min，便再次出现室颤，最终患者家属放弃抢救，临床死亡。

2 讨 论

蜂毒的主要成分是组胺、儿茶酚胺、磷脂酶A、磷脂酶B、透明质酸酶、胆碱酯酶、蜂毒多肽等[1]。蜂蜇伤可以引起人体多器官功能损伤，主要表现为血管内溶血、急性肾衰竭、急性心肌损伤、肝脏损伤、神经系统损伤等[2-3]，严重者可出现多器官功能障碍甚至死亡。心脏的损伤可以表现为心肌缺血、缺氧、心律失常、心力衰竭，其主要的原因是蜂毒肽影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应，抑制心肌线粒体Na+-K+-腺苷三磷酸（ATP）酶活性[4-5]。同时，大量聚集和黏附的中性粒细胞释放氧自由基、蛋白酶和炎性细胞因子，增加了中性粒细胞向受损心肌的渗透，从而诱发心肌炎性反应，进一步加重心肌的损伤[6]。

本病患者在病情稳定情况下突发恶性心律失常，且经过积极抢救无法终止的室颤导致患者死亡。仔细分析患者的情况，其在肝脏、肾脏、神经系统、血液系统、呼吸系统、消化系统症状已经改善，心肌酶学、心电图及BNP恢复正常的情况下患者仍有反复的痰中带血丝，直至最后出现恶性心律失常而死亡。该患者警示医务工作者：当患者出现无法解释的临床症状时，需要尽早警觉，不能仅以实验室检查结果为准，忽视潜在的风险，要更加重视患者病情的观察和治疗，与患者家属提前沟通，避免医患纠纷的发生。