幸亚军 综述，王忠良 审校（重庆医科大学附属儿童医院骨二病房，重庆400014）

儿童距骨骨折较为罕见，相关报道的发生率为0.01%～0.08%[1-2]。距骨具有特殊的解剖形态，在踝关节功能活动中起重要作用，加之目前治疗经验不足，使此类骨折的治疗方案仍存在争议。不正确的治疗方式不但不利于骨折的愈合，而且容易导致后期并发症的产生[3]。当骨折移位后容易使主要血管受损，距骨体缺血性坏死率高达66%[4]，严重影响踝关节的正常活动功能，这对于未来寿命预期较长的患儿来说更为严重[5]。本文就距骨骨折研究的现状和治疗进展综述如下。

1 儿童距骨骨折的特点

儿童距骨中软骨组织较多，拥有良好的弹性，而所占比例随年龄增大呈相对下降趋势，且距周软组织及韧带的强度和伸展性较好，具有较强的抗冲压力，故低龄儿童无移位骨折较多[6]。但随着年龄的增长，距骨中软骨成分不断骨化，参与的高能量活动增多，明显增加了骨折的发生率和严重程度，且常常合并其他部位的损伤。距骨骨折的损伤机制多为强大的暴力作用（如高坠伤、车祸伤）使踝关节极度背伸和压缩，从而出现骨

折并分离、移位[7]。幼嫩的儿童组织创伤后肿胀明显，当出现移位性骨折常会使局部皮肤出现受压而引起缺血性坏死。儿童与成人一样以距骨颈骨折为主，且移位性骨折极易破坏血运而影响愈合，并导致距骨体缺血性坏死、创伤性骨关节炎等严重并发症。但也有研究表明，儿童距骨骨折的术后并发症如距骨体缺血性坏死、创伤性骨关节炎、骨不连等发生率低于成人[8]，这可能与儿童的重塑能力较好有关。

2 儿童距骨骨折分类

2.1 距骨头骨折 距骨头骨折较少见，为5%～10%，且常合并距骨其他部位骨折，一般是足内翻时产生较大的剪切力或足跖屈时产生较大的压缩力作用于距骨头部而引起骨折。因距骨头的血运丰富，故并发症发生率极低。

2.2 距骨颈骨折 距骨颈骨折是最常见的类型，其发生率约50%[3]，多因前足过度背伸时，距下关节的后关节囊撕裂，胫骨下端前缘产生较大的剪切力作用于距骨背部所致。目前仍按Hawkins分型[9]：①Ⅰ型，无移位骨折，仅轻度损伤距骨颈处血管，而前外侧血管、距骨体内侧面的血管、部分跗骨管动脉、经过关节囊和韧带血管未受损[10]，缺血坏死发生率低于10%；②Ⅱ型，移位骨折合并距下关节半脱位，使距骨体部向后位移，导致距下关节内外翻，因损伤距骨颈处血管及韧带通路来的血管，故缺血坏死发生率明显上升20%～50%。③Ⅲ型，移位骨折合并跟距关节和距下关节脱位，距骨体自踝穴内脱出，三角韧带后束和后关节囊断裂，距骨周围主要血管受损，故坏死率极高（80%～90%），仅少数患儿能够通过胫后动脉三角支的血供滋养而避免距骨体出现缺血性坏死。1978年，CANALE等[11]提出了距骨颈Ⅳ型骨折，即在Ⅲ型基础上伴距舟关节半脱位，其骨坏死的发生率接近于100%。因未对移位明显但不伴距下关节脱位的类型进行分类，故有学者提出需对Hawkins分型做进一步的修正[12]。

2.3 距骨体骨折 距骨体骨折的发生率13%～23%，其发生主要由胫骨远端和跟骨产生较强的轴向压力作用于距骨体部所致。距骨体的骨折分型目前仍采用Sneppen分型[13]：①Ⅰ型，距骨体关节面骨折；②Ⅱ型，距骨体矢状面、冠状面、水平面骨折，坏死率较高，为20%～50%；③Ⅲ型，距骨后突骨折；④Ⅳ型，距骨外侧突骨折；⑤Ⅴ型，距骨体粉碎性、压缩性或断裂骨折，坏死率极高，预后情况差。临床上距骨体的尾部骨折极其少见，距骨尾部是距骨后突的外侧结构，其发生机制是小腿三头肌产生较强的收缩力、踝关节跖屈程度过大，或者跟骨上提和向下传递的外力而引起骨折。

3 诊 断

首先，对有明确外伤史和局部临床表现的可疑距骨骨折患儿（例如高能量的外力作用于踝关节处，或是在查体时可扪及脱出骨折块的患儿），应常规摄踝关节X线正侧位片，必要时还可以加摄Canale位观察距骨颈的损伤情况以确诊。有时为避免漏诊，还可行踝关节计算机断层扫描（CT）平扫和三维重建，以详细了解具体的骨折数量、位置、大小等情况，尤其是针对微小骨折如距骨体外侧突或后突骨折，该项检查具有较高的临床应用价值[14]。

4 治疗方式

4.1 保守治疗 无或极小移位（＜2 mm）的骨折可行石膏外固定术将踝关节固定于中立位上6～8周，随访X线平片示骨折线模糊后改支具固定，并开始无负重功能训练；X线提示骨折线消失后逐步开始负重训练，其预后效果较为满意[15]。但也有研究表明，轻微移位的儿童距骨骨折其后期距骨体缺血性坏死率高达16%，明显高于成人，这可能与儿科患者的高误诊率而得不到积极治疗有关[16]。

4.2 手术治疗 对于骨折后移位超过2 mm者，常需行切开复位内固定术，不但有利于距骨血运的恢复及骨折的愈合，而且能够减少缺血性坏死和创伤性关节炎等并发症的发生[17]。因距骨骨折多为关节内骨折，且骨架的生长重塑能力欠佳，若是不能解剖复位则会明显影响力线的正常传导，在愈合过程中多会产生不良情况。JENSEN等[18]的研究发现，当儿童距骨颈骨折后若复位不完全，会导致足部运动功能明显受限和行走时踝关节疼痛，后期甚至会出现明显的踝关节和距下关节创伤性关节炎，对于病情严重的患儿更是会产生后足内翻、前足旋后等畸形。对于涉及关节面的骨折，还需确保和恢复关节面的平整。在术中应特别注意微创操作及血运的保护，尽量避免过度分离局部软组织，从而导致相关的血管（尤其是跗骨管内的血管）受损，且需配合牢固的内固定和坚强的外固定维持断端的稳定。术后处理大致同保守治疗，鼓励患儿早期行不负重功能锻炼，以获得良好的骨折愈合及功能恢复，防止并发症的发生。有学者提出，采用3D打印模型能精确地显示各部位解剖结构的空间关系和足踝三维立体形态，可在制订手术方案、缩短手术时间、减少术中出血量和提高手术精度等方面提供全面、直观及精确的指导[19]。

5 手术时机

急诊手术可早期复位断端，从而缓解对局部软组织的持续性损伤，降低皮肤感染坏死的发生率[20]，还可以对残余的血供采取有效保护，进而减少距骨体缺血性坏死的可能。然而，有更多学者认为，距骨缺血性坏死的发生率与损伤程度关系密切，而急诊手术不能降低该并发症的发生率[21-22]。ABDELKAFY等[23]认为，择期手术没有增加缺血性坏死等并发症的发生率，仅因局部皮肤坏死导致距骨外露产生感染影响愈合。而距骨骨折常为高能量多发伤，急诊手术不便于对患儿进行详细的体格检查和病情观察，因此有学者认为除不能手法整复解除骨折块对邻近皮肤、软组织的严重压迫及开放性骨折外，均应延期至软组织肿胀消退后再行手术[24]。

6 手术入路

儿童距骨骨折的手术入路较多，目前应用最广泛的是前内侧入路。其便于暴露距骨内侧包括距骨头、距骨颈和距骨体大部分，可以直视下复位断端，避免对局部组织的过度分离，但该入路会对内侧血管造成一定损伤。前外侧入路不易显露距骨，在对断端进行固定时难以实现，因此，除了特殊类型的骨折，一般仅作为辅助入路。后内侧入路可行内踝截骨，但儿童较少行内踝截骨术，除非合并内踝骨折，故一般采用较少。后外侧入路能较好地由后外向前内固定螺钉，既可以垂直骨折线，又置螺钉于骨密度较高的区域，达到生物力学最佳状态[25]。

7 内固定材料的选择

有学者报道，克氏针固定治疗的优良率低于可吸收螺钉和空心螺钉，认为克氏针不能在骨折块之间形成较好的加压作用，且抗旋转功能一般，导致固定不牢靠，术后易出现骨不连或再次移位，也不能进行早期的功能活动，不利于关节功能的恢复[25]。部分学者认为，钛合金材料的加压空心螺钉生物兼容性好，对距骨的血运和骨质破坏小，操作简便、不影响核磁共振成像（MRI）检查，且能对骨折断端形成紧密加压的作用，可增强其抗旋转和抗剪切力，固定牢靠不易脱针，有利于骨折的愈合[26]。可吸收材料同样有较好的组织相容性，无毒性反应，固定牢靠且创伤小，在逐渐失去强度的同时使应力逐渐转移到周围的骨组织上，有利于骨折的愈合，同时避免了二次手术给患儿带来的痛苦和距周软组织的损伤，也减轻了患儿家庭的经济负担、心理压力等[27]。故有学者建议，除严重粉碎性骨折和骨折累及距下关节外，其余类型都可以采用可吸收螺钉进行固定[28]。但是，可吸收钉的抗旋转能力低于空心螺钉，一次钻孔未成功则易出现骨折端松动，若无合适位置加钉，则需加克氏针固定，且可吸收螺钉抓持力及强度远不如金属螺钉[29]。

8 并发症及处理

儿童距骨骨折后的并发症较多，影响较大的有以下几种。

距骨体缺血性坏死是发生率最高且最严重的并发症，以距骨颈骨折为主，其发生率与距骨动脉环破坏程度呈显著正相关[30]。但也有学者研究发现，距骨体与距骨颈骨折后坏死率差异无统计学意义（P＞0.05），而距骨体发生粉碎性骨折并产生严重移位时，其坏死率明显增加[31]。因此，大部分学者都认为距骨缺血性坏死的发生率与骨折出现后其断端移位程度有直接关系[21-23]。在治疗方式上有2种观点：一是保守治疗，认为儿童较好的重塑能力能满足其自行修复的需要，故很少发生塌陷，特别是在骨折愈合前，延长患肢不负重活动的时间可极大降低距骨缺血性坏死的发生率[32]；二是建议手术治疗，考虑到距骨发生缺血性坏死后，即使不出现距骨体塌陷，也会因诱发创伤性关节炎，导致踝关节的功能障碍，尤其是晚期发生塌陷或骨关节炎时更应采取手术治疗。

创伤性骨关节炎的发生机制主要是当距骨体出现缺血性坏死后，踝关节继续进行负重活动，引起距骨顶塌陷导致胫距关节和距下关节的产生退行性改变[33]，其以距下关节最为常见。除此之外，当距骨软骨损伤、长期固定、畸形愈合和骨折不愈合时也会促使其发生创伤性骨关节炎。在创伤性骨关节炎发生的早期，仅有关节软骨的损伤或缺损时，可行软骨移植或自体成软骨细胞移植术；而在晚期，其关节破坏较为严重，此时需进行关节融合或置换术。

距骨的畸形愈合分为背侧移位和内翻畸形2种方式。踝关节的背伸功能会受背侧移位的影响，故术中应彻底清除向背侧突出的骨块。而内翻畸形易导致距骨颈缩短并向内侧及背侧偏移，从而使前足内收和后足内翻。ZWIPP等[34]将畸形愈合分型为以下几种：①Ⅰ型，距骨畸形愈合或关节移位；②Ⅱ型，距骨不愈合伴移位；③Ⅲ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基础上出现部分距骨缺血性坏死；④Ⅳ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基础上出现整个距骨缺血性坏死；⑤Ⅴ型，在Ⅰ或Ⅱ型的基础上出现感染性距骨坏死。在治疗方面，Ⅰ和Ⅱ型可采用手术切开复位内固定，而Ⅲ、Ⅳ型可采取关节融合术。

9 小结与展望

儿童距骨骨折较为罕见，目前因对该病治疗经验不足，难度较大，后期愈合过程中并发症较多且发生率较高，严重影响患儿未来的功能活动和生活质量。本文通过对儿童距骨骨折的特点、分类、分型、诊断、治疗及并发症情况等方面的研究进展进行综述，为进一步确立儿童距骨骨折的临床诊治方面提供一定的理论参考。但目前相关研究报道较少，且以回顾性研究为主，在将来的研究中仍需进一步对该病进行探讨和归纳。