徐 伟 综述，刘作金 审校（重庆医科大学附属第二医院肝胆外科400010）

肝脏增生性瘤样病变是一类多由炎性反应、感染、发育异常或其他不明原因导致肝实质、胆管或间质细胞出现异常增生而形成的局部实性瘤样病变，属于肝占位良性病变，其病理学检查以细胞增生为主要表现，但无肿瘤细胞的异型性[1]。根据肝脏瘤样病变病理学分类[2]，该类疾病临床上常分为局灶性结节性增生（FNH）、炎性假瘤（IPT）、肝脏腺瘤样增生（ANH）、局灶性脂肪变（FFC）、肝淋巴样组织增生、肝结核等，以肝占位性病变为主要表现，易与肝血管瘤、肝囊肿等良性肿瘤区分，但难以与原发性肝癌、转移性肝癌相鉴别。同时，该类疾病发病率较低，诊治经验较少，临床不易确诊，治疗尚存争议。如何提高该类疾病的诊疗及合理制订个体化治疗方案，是肝脏外科面临的难题。作者先将常见肿瘤增生性瘤样病变综述如下。

1 FNH

FNH是一种良性肝脏肿瘤，具有再生性，但无肿瘤性病变，曾被称为局灶性硬化、肝错构瘤、肝混合瘤等。此病多见于女性患者，约占原发性肝肿瘤的8%及一般人群的0.3%～3.0%。其发病率虽低，但易与肝细胞腺瘤、甲胎蛋白（AFP）阴性肝癌等肝占位性病变混淆。其病因比较罕见，有报道称其与月经及生育无关，可能与口服避孕药有关，停止服用避孕药后病变可自行消退[3]。FNH常为孤立性结节，有或无包膜，位于包膜下，边界清晰，病灶切面呈黄色或棕黄色，约80%左右的结节小于5 cm。典型FNH的组织学表现为中央星型纤维瘢痕，纤维区畸形大动脉，非典型FNH（20%）可表现伴或不伴毛细血管扩张，伴或不伴腺瘤样成分[4]。B超大多数表现为低回声、等回声或高回声，回声不均匀，利用彩色多普勒超声可以看见中央瘢痕动脉的分支，超声造影有助于提高诊断率[5]；增强计算机断层扫描（CT）/核磁共振成像（MRI）典型表现为病灶中心出现延迟增强的“星状”向周围辐射的中央瘢痕。国外曾报道，用99Tcm等硫胶闪烁照相可显示巨噬细胞活性和中央瘢痕[6]。用具有网状内皮效应的MRI造影剂[如超顺磁性氧化铁（SPIO）等]可在一定程度上提高该病诊断率[7]。一般通过联合影像学检查即可诊断FNH，并可将其与肝细胞腺瘤、肝癌、肝血管瘤、肝肉瘤等相鉴别，后者常无特征性星形瘢痕。肝活检可进一步了解FNH分型[8]，但因结节病变中富含血管，若FNH包块较大，则肝组织活检有大出血甚至出血性死亡等风险，故一般不建议行肝组织活检术。此病大多数患者没有临床表现，约有25%的患者表现为上腹部疼痛、早饱等上腹部不适，有或没有可触及的腹部包块，肝功能正常伴AFP阴性。一般该病经确诊后，若患者无症状，可长期随访观察，暂不进行手术处理，有报道称可自然消退。若患者伴随有临床症状、出血、进行性增大或无法排除恶性肿瘤可能，可积极选择手术切除，术后随访，定期复查，对于不能耐受手术者也可行肝动脉介入栓塞治疗或射频消融治疗。

2 肝脏IPT

IPT可发生于全身任何器官，肝脏是第2个好发部位[9]。该病发病原因及发病机制目前尚存争议[10]，其可能与一种内源或外源性过敏原引起自身变态反应有关；可能因感染病毒（如EBV病毒等）或细菌（如肠球菌），通过门静脉循环进入肝脏，进而引起肝内炎性刺激，激惹正常肝组织而产生增生性病变；可能因创伤或者医源性手术感染导致肝细胞增生。肝脏IPT病理组织特点为病变处肝组织结构破坏，以非瘤性浆细胞增生为主，伴纤维增生，其间可见浆细胞、淋巴细胞、少量嗜酸性粒细胞等多种慢性炎性细胞浸润[11]；肝脏IPT与肝肉芽肿在组织学上相似，但IPT中纤维组织增生成分相对更多，而肉芽组织坏死成分较多。肝脏IPT影像学上缺乏特异性表现，CT及MRI难以与肝细胞肝癌、不均脂肪肝、淋巴瘤等恶性肿瘤等相鉴别。B超提示高回声或者低回声表现，内部回声不均质，周边无声运，后面有强化；CT提示平扫可见边界不清，呈低密度；增强可见中央低密度，病灶有分隔，分隔周边呈强化或者等密度；MR提示T1加权扫描呈略低信号，T2加权扫描呈等信号或者高信号，动态增强扫描早期呈轻度强化或者明显强化，门静脉期或者延迟期病灶周围环形强化，部分中间可见分隔；细针穿刺细胞学诊断（FNA）可以提高此病诊断率，但是误诊率较高。此病临床无特异性表现，个别患者有上腹部疼痛、发热等不适，若IPT位于肝门部，压迫胆总管，可有黄疸表现。此病恶变报道较少，某些较小病变无需治疗干预即可缩小；某些较大病变后可考虑保守治疗，予以自身免疫抑制药物（如环孢素A）、抗菌药物、糖皮质激素等治疗，病变可缩小。近年来，有报道此病可恶变为非霍奇金淋巴瘤、肝肉瘤或有远处转移可能[12-13]，故作者认为若保守治疗无效，不建议行超声介入治疗（如无水乙醇、射频等），可首选手术切除。

3 ANH

ANH又称肝脏不典型增生结节（NRH）、肝结节病变、肝非硬化性结节、肝细胞腺瘤等，多数学者认为是因肝脏长期损伤（如慢性肝炎、自身免疫性肝硬化等），门静脉或肝静脉阻塞，在肝硬化基础上形成增生性结节，属于肝内结节性病变。该病可导致门静脉系统高压[14]。1995年国际肝病工作组提出[15]，把肝内结节分为再生结节（RN）和退变结节（DN），肝内结节病变可经过肝硬RN、低级DN、高级别DN、DN癌变最终演变成小肝癌。ANH属于肝内RN，因此ANH虽然属于良性病变，但是属于癌前病变。ANH直径多为1～3 cm，也有报道可达10 cm以上，呈圆形或椭圆形，可突出于肝脏表面，多为单发，也可多发；颜色与肝脏组织相同，质地不硬，甚至较周边组织稍软，边界清楚，多无包膜，偶可见完整假包膜。镜下病理特点以肝小叶被弥漫分布的增生结节所取代为主要表现，形态学上与小细胞肝型不典型增生类似，但缺乏肝癌细胞的异型性。该病是引起非肝硬化性门静脉高压的主要原因之一，可并发食管静脉曲张和（或）腹腔积液，常伴或不伴AFP水平升高。该病与肝癌的影像鉴别要点[16]在于观察增强CT或MRI病变血供的动态变化：随着结节恶性程度越高，肝动脉供血比例逐渐增加，而门静脉供血比例逐渐减少，动脉期高密度、门静脉期低密度的特征越明显。ANH与肝癌可结合B超、CT及MRI及AFP水平变化予以鉴别。因其病理学组织学可见结节中异性细胞，存在潜在恶性，故临床上若确诊，建议积极手术治疗。具体治疗方法与小肝癌类似，能手术者予以切除，若不能耐受手术或不愿手术者，可选择B超或CT引导下无水乙醇、射频消融等治疗。

4 肝淋巴样组织增生

肝淋巴样组织增生又称肝假性淋巴瘤，属于罕见病，好发于女性，多数患者诊断时未发现症状。此病多与克隆淋巴细胞增生相关，可能与病毒性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化或者自身免疫性甲状腺炎等慢性病毒感染、自身免疫性疾病相关[17]。术前影像学诊断较为困难，易误诊为肝细胞癌或转移性肝癌。YOSHIDA等[18]研究发现B超往往提示低回声占位；CT平扫一般提示低密度影，增强CT提示少部分肿瘤可见轻度强化；MR表现提示T1低信号，T2均为高信号，增强MR提示部分增强可伴有轻度强化，血管辅助CT或MR在区分某些肝恶性肿瘤中有一定帮助，但仍难以与原发性肝癌、转移性肝癌等相鉴别。术前影像学检查结合经皮肤FNA可提高该病确诊率，可在一定程度上降低误诊率。对于伴有自身免疫性疾病、糖尿病、病毒感染，女性，肝脏单发病灶，边界清楚，进展缓慢，肿瘤标志物检查呈阴性，CT或MR增强扫描呈轻度强化者，应高度怀疑肝淋巴组织增生。该病少见恶变报道，一般无需治疗也可自发性缩小，预后良好，故可定期随访；若无法排除恶性病变，同时为减少患者心理负担，积极手术治疗为最有效的治疗方法。

5 FFC

肝脏脂肪变性分为弥漫性和局灶性两类，肝FFC少见，发病者一般无临床症状，多因影像学上发现肝占位而发现，其诱发肝脏局灶脂肪变性因素包括肝细胞细胞质内脂肪酸增多、饮酒、缺氧、营养不良、肝毒性物质和感染等，同时可能与体内胰岛素水平有关[19]。肝FFC也是慢性丙型肝炎的主要组织学表现之一，文献报道称50%的成人慢性丙型肝炎伴有肝脂肪变性[20]。肝FFC脂肪浸润可累及肝的一段、一叶或2个以上肝段、肝叶，可呈单发或多发的小病灶分布，诊断上易与其他良性肿瘤和肝癌相混淆。该病组织学特征为含巨大脂肪空泡的肝细胞弥漫分布于邻近的肝小叶内，肝脏的整体结构不变。超声影像学检查可出现中、低等回声浊度的光团，其与肝组织分界清楚，内部回声均匀，可有血管贯通，邻近血管无受压移位，整体图像缺乏容积效应，远端衰减不明显。典型CT表现为特征性脂肪样低密度、非占位效应及非球形病灶。VALLS等[21]认为，该病CT脾脏衰减系数是8～10，比肝脏衰减率小，如果肝脏衰减数低于脾脏衰减数，提示肝脏脂肪变性；MRI提示在大多数T1加权图像上产生高信号强度，在SE序列中因脂肪T2松弛值比大多数组织短，因此显示低或中间信号，脂肪浸润灶在MRI同相位T1WI上呈等信号，在相反相位T1WI上则呈低信号。结合B超、CT及MRI即可与肝恶性肿瘤相鉴别，FFC可能自发性缩小或消失，常无恶变。故确诊后可仅行病因治疗，如减肥、戒烟、应用代谢综合征药物等，一般无需手术干预治疗，密切随访即可。

6 肝结核瘤

肝结核瘤是一种罕见的腹腔内脏器瘤型结合肉芽肿，多见于青少年女性，主要表现肝区疼痛，伴低热、乏力等，部分患者可伴有肝、脾肿大[22]。此病多因继发于肺部、肠道或者其他脏器的结核播散至肝脏，形成粟粒样结核，融合成单个或多个结节。病灶中心多表现为干酪样坏死，不同时期可表现液化坏死、纤维组织增生、钙化等。B超和CT无特征性表现，多由B超、CT引导下FNA或术后病检明确诊断。既往有结核感染，对于怀疑有肝结核瘤患者，术前可行结核菌素试验及血清抗体检测以协助诊断。肝结核瘤多需手术治疗[23]，若肝结核瘤完全液化形成结核性肝脓肿，作者不建议将脓肿切开引流，以免结核扩散，应完整切除肝结核瘤，术后应正规合理使用抗结核药物，防治结核扩散。

综上所述，该类疾病发病原因、机制目前尚存争议，有待进一步研究；临床症状及影像学特点尚无明显特殊性，难以与肝原发性肿瘤及肝转移性肿瘤等相鉴别，故对于不具备典型肝细胞癌、肝转移性肿瘤、肝血管瘤、肝囊肿等典型表现的肝占位性病变患者，同时伴或不伴AFP阴性，均应考虑此类病。结合术前超声、超声造影、CT、MRI可提高确诊率。经皮肤FNA可以进一步明确诊断，但对较大占位的此类病变，术前FNA有引起出血或者死亡风险；同时，因无法与恶性肿瘤相鉴别，肿瘤细胞有通过穿刺针道转移风险，故FNA应该慎重选择。ANH、肝脏不典型增生结节、肝淋巴组织增生、肝结核伴并发症、不能完全排除恶性或有恶变倾向的病变，应积极手术治疗；FNH、肝IPT、FFC一般不具备恶性病变倾向的病变，可在明确诊断后，若无症状，可定期随访或者采用抗炎、抗感染等保守治疗。