李仕兴 康 安

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，腹腔镜为外科手术提供了清晰的操作视野，与开腹手术相比，腹腔镜根治术还具有创伤小，术后疼痛轻的特点，因而腹腔镜根治术已逐渐成为直肠癌的主要术式[1-2]。但传统腹腔镜根治术仍需在下腹部做5 ～ 8 cm小切口，这成为术后切口感染和肿瘤医源性扩散的潜在诱因[3-4]，随着腹腔镜技术的改进，经自然腔道内镜手术逐渐引起临床重视[5]。本研究对比分析腹腔镜直肠癌经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, TaTME)与传统腹腔镜两种术式的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、 一般资料

纳入2014年5月至2016年5月本院80例直肠癌患者作为研究对象，随机抽签分为两组，每组各40例。观察组男26例，女14例；年龄(49.52 ± 13.37)岁；体重指数(body mass index, BMI)为(20.19 ± 3.46)kg/m2；肿瘤距肛缘距离(7.03 ± 2.28)cm；肿瘤直径(3.12 ± 0.84)cm；Ⅰ期18例，Ⅱ期10例，Ⅲ期12例；高分化15例，中分化13例，低分化12例。对照组男30例，女10例；年龄(50.09 ± 12.86)岁；BMI(19.86 ± 2.93)kg/m2；肿瘤距肛缘距离(6.87 ± 1.94)cm；肿瘤直径(3.09 ± 0.76)cm；Ⅰ期15例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例；高分化18例，中分化13例，低分化9例。两组性别、年龄、BMI、肿瘤距肛缘距离、肿瘤直径、肿瘤分期及分化程度差异均无统计学意义(P> 0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

二、 入选标准

1. 纳入标准

① 术前经纤维结肠镜取标本组织活检证实为直肠癌[6]；② 肿瘤直径 < 4 cm。

2. 排除标准

① 合并有急性肠梗阻、肠穿孔等急诊手术患者；② 肝肾功能严重不全者；③ 合并有其他恶性肿瘤或已发生远处转移、广泛脏器粘连者。

三、 手术方法

1. 观察组

行气管插管全身麻醉，患者取头低脚高截石位，铺无菌巾，充分扩肛后，用拉钩悬吊并拉开肛门，利用肛门窥镜直视下分别在距肿瘤下缘1 cm处和距闭合处下缘1 cm处用可吸收线做全层荷包缝合，封闭直肠。在直肠右侧后壁离断处置入单孔穿刺套管，建立气腹，维持12 ～ 14 mmHg，经套管置入腔镜。用超声刀切开直肠后壁，暴露骶前和直肠系膜间的无血管间隙，向左右分离并离断直肠侧副韧带，再依次分离直肠阴道隔和直肠膀胱隔，沿Denonvilliers筋膜浅面由下至上分离，进入腹腔后，紧贴直肠固有筋膜沿直肠后方向继续向近端游离，至肠系膜下动脉后，清扫根部淋巴结和脂肪组织，结扎肠系膜下动脉，再继续游离乙状结肠系膜。游离时应注意保护双侧下腹神经和输尿管。将已完成游离的肠段经肛门拖出，撤出单孔穿刺器。距肿瘤5 cm处钳夹离断肠管，移除标本，在近断端内置入圆形吻合器底钉座，确认无肠管扭曲后，荷包缝合固定，放置引流管，行直肠结肠端端吻合。

2. 对照组

参照《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》[7]，行气管插管全身麻醉，患者取头低脚高截石位，五孔法建立操作平台，置入腹腔镜后，仔细观察，明确肿瘤位置、大小及解剖关系，在腹主动脉前切开后腹膜，依次游离乙状结肠系膜、肠系膜下血管及直肠系膜，在肿瘤下缘2 ～ 5 cm处切断直肠，肿瘤上缘5 ～ 8 cm处切断乙状结肠，根据肿瘤大小在下腹做小切口，塑料膜保护切口，经切口移除标本。做结肠和直肠端端吻合，冲洗盆腔，放置引流管。

四、 观察指标

① 记录两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、手术标本移除长度、术后肛门首次排气时间、首次下床活动时间及术后住院时间。术后进入随访，每周电话联系1次，每3 ～ 6个月入院复诊1次，记录术后1年内并发症和生存情况，比较两组总生存率和无进展生存率，将患者术后出现局部复发或远处转移定义为肿瘤进展，以手术结束至肿瘤进展时间为无进展生存时间，手术结束至死亡时间为总生存时间，计算无进展生存率和总生存率。② 排除死亡和失访病例，分别在术后1个月、3个月及术后1年时评估肛门功能恢复效果。肛门功能参照徐忠发等编制的评估方法[8]，该方法包括便意、控制能力、感觉功能、排便次数及排便时间共5项，每项按0～2分进行3级评分，评分范围0～10分。优：评分≥9分；良：6分≤评分<9分；可：4分≤评分<6分；差：评分 < 4分。得分由患者入院复诊时进行问卷调查，获得患者独立回答后计分。

五、统计方法

结 果

一、两组围术期指标比较

观察组术中出血量、术后肛门首次排气时间、首次下床活动时间及术后住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

二、两组近期预后比较

观察组术后1年无失访病例，死亡4例，总生存36例，无进展生存34例，对照组术后1例失访，死亡5例，总生存34例，无进展生存32例，两组总生存率和无进展生存率差异均无统计学意义(Log rankχ2=0.147，0.104；P=0.701，0.747)，见图1-2。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

三、两组术后肛门功能恢复效果比较

观察组术后1个月时肛门功能恢复效果显著优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组术后3个月时和术后1年时肛门功能差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表1 两组围术期指标比较 ± s)

表2 两组术后并发症比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，连续校正χ2= 2.003，P= 0.157

图1 两组术后1年总生存函数比较 图2 两组术后1年累积无进展生存函数比较

组别n术后1月优良可差术后3月优良可差术后1年优良可差观察组36817110151740231030对照组34314152101950171070Z值 --2.036-1.034-1.391P值 -0.0420.3010.164

讨 论

随着微创理念的发展，腹腔镜直肠癌根治术已普遍在临床开展，且腹腔镜技术也不断改良[9-10]。TaTME从肿瘤远端开始游离，弥补常规腹腔镜不能充分暴露远端直肠系膜的缺陷，进而准确界定肿瘤下缘，提高切缘阴性率[11]，保障手术的根治性。TaTME经自然腔道取出标本，避免了常规腹腔镜经小切口取出标本所致的切口感染[12]，也降低了切口种植引起的医源性肿瘤扩散风险。本研究中观察组无切口感染，且术后无进展生存率低于对照组，提示该术式可能有助于改善患者肿瘤预后，但两组术后1年无进展生存率差异无统计学意义，这可能与样本量小和观察时间较短有关。另外，与传统腹腔镜相比，TaTME突破了传统自上而下的系膜处理观点，沿骶前自然曲度由下而上进行直肠全系膜切除，逆行分离Denonvilliers筋膜，不仅手术创伤更小，也避开了Denonvilliers远端富血管[13-14]，有助于减少术中出血量，为手术提供清晰视野。

保护肛门功能是腹腔镜直肠癌改良的重要目标之一，正常排便控制由直肠植物神经排便反射、正常肛门括约肌功能及直肠粪便储存功能协同完成[15]，TaTME在直视下切断肿瘤远端肠管，且肛门内括约肌得以保留，TaTME术中准确定位Toldt间隙，并沿腹主动脉游离，这可避免对下腹下神经丛和盆腔神经丛的损伤[16-17]，对患者术后肛门功能的恢复具有重要意义。康亮等[18]还认为TaTME无需腹部切口，且降低了在狭窄盆腔中操作的难度，防止术中损伤盆丛神经。本研究结果也显示观察组术后1个月时肛门功能恢复效果显著优于对照组，与上述观点一致，但两组患者术后3月和1年时肛门功能差异无统计学意义，说明TaTME有助于患者肛门功能的早期恢复，而两种术式对患者远期肛门功能的恢复效果相近。

TaTME术式均经肛门完成，操作空间有限，因而对肿瘤患者具有一定要求，笔者认为对于肿瘤侵及提肛肌、肿瘤距齿状线上2 cm内及肿瘤直径超过4 cm的患者不宜采用此术式，避免术中操作平台不稳，防止因肿瘤体积过大造成过度挤压损伤肠壁，增加经肛门拖出肿瘤标本的难度。另外，TaTME直肠系膜处理顺序与传统腹腔镜技术相反，对术者解剖学知识要求较高，因而存在一定的学习曲线[19]。此外，部分学者还提出TaTME术中不能造口，术后可能诱发排尿障碍和尿道损伤等其他并发症[20]。因而TaTME在直肠癌根治术中的应用价值还有待今后扩大样本量，延长随访时间进一步观察。

综上所述，TaTME与传统腹腔镜治疗直肠癌可获得相似的近期预后，但TaTME有助于术后肛门功能的早期恢复。