金 刚 朱自江 朱孔辉

食管癌是临床比较常见的恶性肿瘤，死亡率较高，预后欠佳[1]。研究表明我国男性食管癌患病率高于女性，且患病呈现出地域性特征，如重庆、河北、福建为高发省份[2-3]。目前，临床针对食管癌仍主张综合治疗，即以食管癌根治术为主，同时辅以放、化疗，手术方式的选择对改善患者病情而言至关重要。既往临床采用传统手术进行治疗，对患者身体造成的创伤大，术后恢复慢，总体效果欠佳[4-5]。近年来，胸腹腔镜食管癌根治术作为一种微创手术，在食管癌治疗中突显出较多优势，如创伤小、术后恢复快等，弥补了传统手术的不足[6]。为了分析胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术在中下段食管癌中的治疗价值，本院纳入104例患者进行研究，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年5月至2016年5月收治的中下段食管癌患者104例，根据患者的手术方式分成观察组(53例)与对照组(51例)。研究方案经本院伦理委员会通过，两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

二、纳入与排除标准

1. 纳入标准

①年龄≥18岁；②符合中国抗癌协会食管癌专业委员会[7]编撰的《食管癌规范化诊治指南》中的相关诊断标准，经CT、MRI、病理穿刺等证实；③无麻醉、食管癌根治术禁忌；④术前无新辅助化疗史；⑤胃镜检查提示为中、下段食管癌；⑥意识清醒；⑦知情同意。

2. 排除标准

①肝、肾、心、脑、肺等重要脏器严重损害；②因肿瘤粘连转开胸手术；③主动脉、支气管等广泛浸润；④食管胸上段癌；⑤既往有精神病史，无法配合研究。

表1 两组基线资料比较

三、手术方法

两组患者术前均进行呼吸道检查，并做好消化道准备。患者术前均给予胃肠减压，实施全身麻醉。

1. 观察组

观察组患者行胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术。

(1)腹腔镜操作：建人工气腹，二氧化碳压力为12 mmHg，开观察孔(1个)、主操作孔(2个)以及辅助操作孔(2个)，选择合适的Trocar置入，对腹腔进行探查。将小网膜囊打开并游离，使其达膈肌脚，将胰腺表面暴露，使胃左静脉、动脉充分骨骼化，将胃左静脉离断，沿胰腺表面游离，并达脾胃韧带，将胃短动脉离断。取头高脚低位，沿胃大弯游离，下游达幽门，操作时对周围血管进行保护，清理腹腔干旁、胃左动脉及肝动脉旁的淋巴结。选取剑突下4 cm，在该处行切口，置入保护套，将胃拉出给予保温处理(温盐水)。术毕对胃小弯残端进行缝合、加固，将腹腔放回后关腹。

(2)胸腔镜操作：选取左侧卧位，将右侧躯体下置入枕头，适度垫高，建观察孔(1个)、主操作孔(2个)、辅助操作孔(1个)。游离并夹断奇静脉弓，使肺韧带松解，牵拉管状胃，将其游离达胸顶，对食管旁淋巴结予以清扫。将钉毡置入，对喉返神经旁、支气管旁、隆突下淋巴结进行清扫。术毕常规放置引流管，关腹。

2. 对照组

患者行胸腔镜上腹-左颈切口McKeown食管癌根治术，颈部、胸部操作与观察组相同，在上腹部操作时，于腹正中部位行切口，长度约10 cm，胃游离、淋巴结清扫与观察组相同，置空肠营养管。两组术后均给予常规抗感染、补液等处理。

四、观察指标

①围手术期指标：观察患者手术时间、术中出血量、术后进食时间、腹腔引流时间、术后ICU时间、平均淋巴结清扫数目及住院时间。②免疫指标：分别在术前、术后1周进行检测，采集3 mL空腹静脉血，分离血清，利用全自动生化分析仪(美国贝克曼公司，AU5800)，采用免疫透射比浊法测定血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)，试剂盒购自北京奥维亚生物技术有限公司。③并发症：记录两组术后并发症发生率。④远期疗效：利用电话/上门随访2年，记录2年内的复发率、生存率与死亡率。复发参考《食管癌规范化诊治指南》[7]中的标准进行评估。

五、统计方法

结 果

一、 两组围手术期指标比较

观察组腹部术中出血量低于对照组，术后进食时间、腹腔引流时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；两组腹部手术时间、术后ICU时间、平均淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

二、两组术前、术后1周的血清IgA、IgG、IgM比较

两组术前血清IgA、IgG、IgM比较无统计学意义(P> 0.05)；两组术后1周各指标较术前均下降，但观察组仍高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

三、两组并发症发生率比较

观察组肺部感染发生率为1.89%，显著低于对照组的15.69%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表2两组围手术期指标比较± s)

表3 两组术前、术后1周的血清IgA、IgG、IgM比较± s，g/L)

注：*与术前比较，P< 0.05

表4两组并发症发生率比较 [n(%)]

注：#采用连续性校正χ2检验

四、两组远期疗效比较

观察组有17例复发，占32.08%，42例生存，占79.25%，11例死亡，占20.75%。对照组19例复发，占37.25%，38例生存，占74.51%，13例死亡，占25.49%。两组远期复发率，生存率、死亡率比较差异无统计学意义(χ2=0.308、0.328，P=0.579、0.567)。

讨 论

近年来，我国食管癌患病率逐年增高，导致患者生活质量严重降低[8]。手术是治疗食管癌的重要手段，既往临床常用术式包括经上腹-右胸-左颈路径食管癌切除术、左胸路径食管癌根治术等[9-10]。随着微创技术的应用，胸腔镜、腹腔镜被用于食管癌根治术中，大大提高了手术的微创性[11]。目前，已有多项研究证实，与传统开放手术相比，胸腔镜、腹腔镜手术能促进患者术后机体功能恢复，改善生活质量[12-13]。

本研究针对中、下段食管癌患者的不同手术方式分成两组，其中对照组行胸腔镜上腹-左颈切口McKeown食管癌根治术，观察组行胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术，结果提示观察组腹部术中出血量低于对照组，术后进食时间、腹腔引流时间、住院时间短于对照组，表明观察组手术方案能进一步促进围手术期指标的恢复。与胸腔镜上腹-左颈切口McKeown食管癌根治术相比，胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术具备更多优势：(1)在腹腔镜指导下进行手术操作，能避免胃肠道揉捏，使胃肠道渗出减少，并缓解水肿症状，便于促进术后胃肠功能恢复[14-15]；(2)腹腔镜具有局部放大功能，能提高术野清晰度，便于操作时精细解剖[16]；(3)建立人工气腹能增加腹腔操作空间，在肥胖患者中也适用，且切口小，对患者机体造成的创伤小[17]。因此，观察组术式能减少腹腔术中出血量，促进患者术后机体功能恢复。文玉琴等[18]发现胸腹腔镜联合食管癌根治术能避免开腹，减轻手术创伤，与本研究结论基本符合，为本次研究提供了理论支持。

通过观察两组血清IgA、IgG、IgM水平，发现两组术后1周各指标均低于术前，表明因受手术创伤的影响，导致患者机体免疫下降。而观察组术后1周的各免疫指标仍然高于对照组，提示胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术对患者术后机体免疫功能的影响相对较小。研究表明免疫功能与手术创伤大小密切相关，手术创伤越大，则对术后机体免疫功能的影响越大[19]。笔者推测可能是由于观察组手术方案对机体造成的床上较小，因此，患者术后免疫功能仍优于对照组。

恶性肿瘤根治术无法完全避免并发症的发生，因此，在选择手术方式时，必须选择安全性相对较高的术式，提高治疗安全性，降低并发症风险。本研究发现观察组术后肺部感染发生率低于对照组，提示观察组术式安全性高，能降低肺部感染风险性。研究表明胸腹腔镜McKeown食管癌根治术能确保腹壁完整性，缓解术后疼痛，更有利于患者咳嗽、排痰[20]。因此，笔者推测观察组术式主要通过促进患者咳嗽、排痰，降低肺部感染发生率。本次研究发现两组2年内复发率、生存率、死亡率比较未见显著差异，表明两种手术方式的远期疗效相当。

综上所述，本研究通过比较两种不同的术式，证实胸腹腔镜联合McKeown食管癌根治术与胸腔镜上腹-左颈切口McKeown食管癌根治术均能取得一定疗效，但前者能降低腹部术中出血量，缩短术后进食时间、腹腔引流时间、住院时间，降低肺部感染发生率，安全性更高。此外，本研究也存在局限性，如纳入样本量较少，在以后的研究中，笔者将扩大样本量，进一步分析这种手术方式的疗效。