邵 燕 罗小玲 林晓峰

食管癌为常见消化系统恶性肿瘤，发病隐匿，确诊时多为中、晚期，治疗效果差，生存率低。目前食管癌的临床治疗多采取以手术为主、放化疗为辅的综合性治疗手段[1]。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜辅助逐渐在食管癌切除术中得到广泛应用，其具有有创伤小、恢复快、易耐受等优点，受到临床认可[2-3]。尽管新辅助同步放化疗联合食管癌胸腹腔镜三切口术已越来越多的应用于食管癌患者的临床治疗，但新辅助同步放化疗后手术时间的选择仍无统一意见，仅部分学者在相关研究中提及经验性的手术时机，多在8周左右[4]。相关报道[5]通常在新辅助同步放化疗后4～8周行食管癌手术，但缺乏不同手术时机的对照。本研究回顾性分析96例食管癌患者的临床资料，比较新辅助同步放化疗后不同时间行食管癌胸腹腔镜联合三切口术的临床疗效，以期为临床提供参考，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析两院2016年2月至2018年2月收治的96例新辅助同步放化疗联合食管癌胸腹腔镜联合三切口术患者的临床资料，根据手术时间将患者分为A组(新辅助放化疗与手术治疗的间隔时间 > 8周，46例)与B组(新辅助放化疗与手术治疗的间隔时间≤8周，50例)。其中96例；年龄42 ～ 68岁。新辅助放化疗与手术的间隔时间在4 ～ 12周，平均(9.12 ± 1.24)周。两组基线资料的差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

二、入选标准

1. 纳入标准

①术前胃镜病理学检查确诊为食管癌；②术后病理学检查确诊为食管癌；③行新辅助同步放化疗联合食管癌胸腹腔镜三切口手术；④临床分期早于T3N1M0[6]，未发现远处转移；⑤术前美国东部肿瘤协作组活动状态评分[7]为0 ～ 2分；⑥具有完整的临床资料。

2. 排除标准

①有胸部手术史者；②伴严重心血管、肺部等脏器疾病者；③伴免疫、血液系统疾病者；④伴其他部位肿瘤者；⑤入组前有过相关治疗史者。

三、治疗方法

两组患者均采取新辅助同步放化疗联合食管癌胸腹腔镜三切口手术。①术前放疗：常规分割2 Gy/d，总量40 Gy，每周5 d，疗程4周。靶区：肿瘤靶区包括原发食管肿瘤和转移淋巴结，临床靶区包括亚临床病灶(食管肿瘤上下3 cm正常食管及相应食管旁淋巴引流区)。②术前TP化疗：紫杉醇：静脉注射，130 mg/m2，d1；顺铂：静脉注射，20 mg/m2，d1～3。21 d为1个周期，共2个周期。③手术方法：全麻，右侧卧位，左侧双腔气管插管。胸腔镜下于右侧游离胸段食管，清扫纵隔淋巴结。变为仰卧位，腹腔镜下游离胃，清扫腹腔淋巴结，保留胃网膜右血管弓，裁剪管状胃。经左侧胸锁乳突肌前缘切口游离颈部食管。将管状胃提至颈部，行颈部食管胃器械吻合。留置右侧胸腔引流管、颈部引流管、鼻胃管、鼻空肠营养管。

四、观察指标

比较两组的肿瘤病理学完全缓解率(手术标本无残余肿瘤)、围手术期指标(手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、颈部引流管拔除时间、胸腔引流管拔除时间、术后住院时间)、术后并发症发生率(吻合口瘘、胸腔积液、呼吸系统并发症、声音嘶哑、切口愈合不良等)、术后1个月内死亡率、随访结果。随访截至2018年8月，比较两组随访时间、随访期间的复发率、死亡率。

五、统计方法

结 果

一、围手术期指标

A组肿瘤病理学完全缓解率为50.00%，B组为52.00%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.038，P=0.845)。两组患者均顺利完成手术，手术切缘阴性。两组围手术期各项指标比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

二、术后并发症

A组术后并发症总发生率为47.83%，显著高于B组的26.00%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

三、短期预后与随访结果

A组46例患者中38例获得随访，随访时间4～28个月，平均(17.58 ± 4.31)个月。B组50例患者中共42例患者获得随访，随访时间3～30个月，平均(18.40 ± 5.34)个月。两组随访时间的差异无统计学意义(t=0.751，P=0.455)。A组术后1个月内死亡1例(2.17%)、B组死亡2例(4.00%)，差异无统计学意义(连续校正χ2=0.005，P=0.941)。A组随访期间复发6例(15.79%)，复发于随访13～25个月；死亡4例(10.53%)，死于随访16～27个月。B组随访期间复发8例(19.05%)，复发于随访11～26个月；死亡6例(14.29%)，死于随访18～28个月。两组随访期间复发率(χ2=0.146，P=0.701)与死亡率(χ2=0.258，P=0.612)的差异均无统计学意义(P> 0.05)。

表1 两组一般资料的比较

注：*采用连续校正χ2检验；#采用Fisher精确检验

表2 两组围手术期指标的比较± s)

表3 两组术后并发症发生率的比较 [n(%)]

注：*采用连续校正χ2检验；#采用Fisher精确检验

讨 论

新辅助放化疗已被证实是肿瘤细胞减量治疗，可达到通过术前放化疗，减小肿瘤负荷、延长患者生存时间的目的，已成为临床肿瘤的重要辅助治疗手段之一[8-9]。现有证据证实[10-11]，可切除的食管癌患者采取新辅助放化疗联合手术治疗虽未降低术后肿瘤局部复发率和远处转移率，但与单纯手术治疗比较，手术切除率明显更高，生存获得延长，患者获益明显。

值得注意的是，放化疗在杀灭肿瘤细胞的同时也会造成一定的全身器官毒性及局部组织反应，增加了外科手术难度，使得新辅助放化疗后的围手术期安全性遭到质疑[12-13]。有学者提出[14]新辅助放化疗后患者免疫力下降，增加了手术风险，需要一定的“过渡期”；赵日升[15]认为，延长新辅助放化疗后至手术的间隔时间可增加病理完全缓解的可能性，且有助于发现新辅助放化疗后适合接受保守等待观察治疗的患者；也有学者认为[16-17]，新辅助放化疗与手术的间隔时间不宜过长，否则可能会增加术后并发症。对于食管癌患者新辅助放化疗后的手术时机，目前临床尚无定论。

Kim JY[18]的研究以8周作为间隔时间的节点，发现较长的间隔时间无法带来更充分的肿瘤病理学缓解，对远期生存时间也无明显影响，反而会增加术后吻合口瘘和呼吸系统并发症。Tessier W[19]的研究则以7周作为新辅助放化疗与手术的间隔节点，相对更长的间隔时间仍未显示出明显优势，反而增加急性呼吸窘迫综合征的发生风险。本研究结果发现，新辅助同步放化疗后8周内手术的患者术后并发症总发生率为26.00%，低于间隔时间>8周患者的47.83%，这一结果说明食管癌患者行新辅助放化疗后4～8周采取手术治疗最合适，与上述研究的结论一致。新辅助同步放化疗后8周左右，由于放疗所引起的组织水肿已基本消退，器官功能基本恢复正常，不会增加手术风险，是进行手术的好时机[20-21]。至于新辅助放化疗后>8周后再行手术所造成的术后并发症增加，目前原因尚不明确[22-23]，推测与间隔时间太长易造成组织纤维化增加切除难度有关[24]，有待进一步探讨。张斌[25]的研究认为，新辅助放化疗对肿瘤细胞生长的自然病程有长期抑制效应，与未接受新辅助放化疗的患者相比，有30%左右的患者复发与转移发生在术后5年之后。本研究随访时间尚短，5年随访资料缺乏，会在一定程度上影响间隔时间对远期预后影响的准确性，需进一步验证。此外，本研究为回顾性分析，可能存在一定的偏倚，为研究不足之处，需大样本的前瞻性研究进行验证。

综上所述，新辅助同步放化疗后≤8周与 > 8周进行食管癌胸腹腔镜三切口术均可获得较高的肿瘤病理学完全缓解率与较低的术后1个月内死亡率，远期预后良好，其中间隔时间≤8周患者的术后并发症明显较少，更具优势。