易钢锋 周 宇

胃癌作为临床上一种常见的消化道肿瘤，其最有效的治疗手段为手术切除病灶部位[1-2]，但是由于胃癌属于消化道重要组成部分，常常会引起患者的消化和吸收功能异常[3]，再加上患者高龄及手术创伤的多个因素的影响，常导致患者营养状态不良、免疫功能降低和肠黏膜屏障功能降低，以上因素均可增加胃癌患者术后感染的风险，不利于患者的预后[4-6]。因而如何改善患者术后免疫功能和肠道黏膜屏障功能对于胃癌患者术后的恢复具有重大意义。研究发现，胃癌患者术后肠道菌群发生紊乱及肠道黏膜的功能受损[7-8]，本研究通过探讨肠道微生物治疗对调节肠道菌的影响及肠道黏膜通透性的影响，为临床老年胃癌患者术后的治疗提供更为有利的理论依据。

材料与方法

一、一般资料

本研究经我院医学伦理委员会的批准，纳入我院2016年2月至2017年3月行胃癌根治术老年胃癌患者72例，按数据表法随机分为两组，各36例。对照组患者术后给予常规治疗，观察组患者在常规治疗的基础上增加肠道微生态调节剂(双歧杆菌乳杆菌三联活菌片)。两组年龄、性别、实验室检测指标等基本资料无统计学差异(P> 0.05)，见表1。

表1 两组基本资料比较

二、入选标准

1. 纳入标准

①年龄范围60 ～ 70岁；②胃癌的诊断参考《胃癌临床实践指南(中国版)2011年》，并经过病理学或细胞确认；③经腹部彩超及CT等影像学检查明确病变的部位，并证实无远处转移和周围脏器浸润；④无严重的心肝肾功能障碍等疾病⑤未合并其他恶性肿瘤疾病；⑥无精神类、癫痫等疾病，无认知功能障碍；⑦ 自愿并同意参加此次研究。

2. 排除标准

①HIV感染者；②未控制稳定的心脑血管疾病，如高血压、糖尿病、脑梗死；③首次用药前4周内参加过其他临床试验；④有脑转移；⑤依从性较差，不能配合完成研究。

三、标本的采集

术后1 d、7 d，采用一次性真空采血管收集患者晨起空腹静脉血4 mL，一部分分离血清后用于ELISA试剂盒检测，室温下放置30 min后4 000 g进行离心，离心时间15 min，将血清分离放置于另一个干净的EP管中，保存于-20 °C备用。另一部分全血加入EDTA抗凝，用于流式细胞仪检测Th17、Treg细胞的含量，采集后的样本需在6 h内完成检测。

四、标本检测

1. 主要试剂

二胺氧化酶(DAO)、内毒素(ET)、D-乳酸水平(D-lac)的ELISA试剂盒为美国RD公司产品，Th17、Treg流式细胞检测标记抗体为美国BD公司产品。

2. ELISA的检测

①在96孔板中加入适量的血清，设置3个复孔；②加入标准品，37 ℃孵育30 min；③洗板5次后加入酶标试剂，37 ℃孵育30 min；④洗板5次后加入显色液A、B，37 ℃显色10 min，加入终止液；⑤15 min之内检测OD值。根据标准品的吸光值和浓度绘制标准曲线，计算血清二胺氧化酶(DAO)、内毒素(ET)、D-乳酸水平(D-lac)的水平。

3. 流式细胞仪检测

①向已经做好标记的试管中加入对照和Th17、Treg标记的抗体并与抗凝血充分混合均匀；②避光、室温孵育30 min；③上机检测，获得相关数据。

五、观察指标

①记录术后1 d、7 d患者Th17、Treg细胞比率；②术后1 d、7 d 的黏膜屏障功能指标，如二胺氧化酶(DAO)、内毒素(ET)、D-乳酸(D-lac)浓度；③观察两组患者术后7 d切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染等并发症的发生情况。

五、统计方法

结 果

一、 两组免疫功能指标比较

通过流式细胞仪检测两组患者术后1 d、7 d的Th17、Treg细胞比率。术后1 d，两组Th17、Treg、Th17/Treg水平均无统计学差异(P> 0.05)；术后7 d，两组Th17、Treg、Th17/Treg水平较术后1 d显著下降，且对照组术后7 d Th17、Treg、Th17/Treg明显高于观察组，差异具有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组免疫功能指标比较±s)

注：*与术后1 d比较，P< 0.05

表3 两组肠黏膜屏障指标比较±s)

注：*与术后1 d比较，P< 0.05

二、两组肠黏膜屏障指标比较

运用ELISA方法检测两组患者术后1 d、7 d肠黏膜屏障功能指标。结果表明两组患者术后1 d二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平无无统计学差异(P> 0.05)，而术后7 d 两组患者二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平较术后1 d均明显下降(P< 0.05)，且对照组术后7 d二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见下表3。

三、两组术后感染发生情况比较

对照组和观察组发生术后感染分别为11例和3例，对照组感染率为30.56%，显著高于观察组的8.33%，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 两组术后感染发生率比较 [n(%) ]

注：*与对照组比较，χ2=5.675，P=0.017

讨 论

近年来随着生活水平的不断提高，人们生活饮食习惯发生了变化，我国胃癌的发病率呈逐年上升趋势，成为我国最常见恶性肿瘤之一，对人们的身体健康造成严重威胁和损害。目前胃癌的发病机制尚不明确，当前大多数学者认为与多种因素相关，其中包括年龄、遗传因素、环境因素、生活及饮食习惯、精神因素、幽门螺杆菌感染以及多种癌前病变等[9-11]。目前临床上首选的治疗方法仍为手术切除病灶部位[12]，由于胃癌会影响胃肠道的正常功能，导致患者营养摄入障碍引起免疫功能及肠道黏膜的屏障功能受损[13]。同时创伤性的手术治疗会引起机体的应激状态进一步加剧免疫功能肠道黏膜的屏障功能的受损程度，会增加术后感染及并发症的发生，不利于预后，尤其是老年患者[14]。因而，如何改善老年胃癌患者术后机体的免疫功能和肠道黏膜的屏障功能变得尤为重要。

Th17细胞是今年来新发现的CD4+T细胞亚群，其主要特征为能够分泌IL-17[15]。既往研究表明，Th17细胞可作为促炎因子在炎症反应和免疫功能中扮演重要角色[16]。Treg 细胞是一种免疫抑制细胞，其主要作用为维持免疫自稳及免疫耐受，其数量及功能的改变会导致癌症及自身免疫性疾病的发生[17]，已有研究报道，Treg 细胞的异常增多会引起恶性肿瘤患者的预后不佳。本研究通过对比对照组和观察组术后1d、7d Th17、Treg和Th17/Treg的差异，结果发现，术后1d两组以上指标无明显差异，而观察组术后7天Th17、Treg和Th17/Treg均低于对照组，提示靶向肠道菌群可能通过影响Th17、Treg和Th17/Treg等指标对免疫功能产生一定的影响。

二胺氧化酶(DAO)作为肠道细胞中的活性酶之一，仅存在于细胞中，当肠道功能受损时导致细胞缺氧缺血，细胞坏死崩解，细胞中大量的(DAO)由黏膜的间隙、门静脉、淋巴管等入血[18]，因此DAO能够反映黏膜屏障功能受损。肠黏膜受损同时也可引起肠源性内毒素血症的发生，可引起ET的升高[19]。D-乳酸作为肠道细菌特异性的代谢产物，仅存在于肠道中，当肠道功能受损时，黏膜的通透性增加，可快速入血，引起外周血中D-乳酸水平的显著升高[20]。因此二胺氧化酶、内毒素以及D-乳酸水平可作为反应肠道黏膜屏障功能的指标。本研究通过比较对照组和观察组术后1天、7天以上指标的差异，结果发现，术后1天两组患者以上指标无明显差异，而在术后7天，观察组的二胺氧化酶、内毒素以及D-乳酸水平明显低于对照组，提示靶向肠道微生物营养治疗可保护胃癌患者术后肠道黏膜的屏障功能。

感染作为胃癌术后常见的并发症可影响手术的临床疗效，等[21-22]人发现免疫功能低下及肠道黏膜屏障功能受损可引起胃癌患者术后感染的发生，本研究通过对比对照组和观察组术后感染的发生情况，结果表明观察组术后感染率明显低于对照组，提示靶向肠道微生物治疗可在一定程度上降低术后感染的发生，其可能的机制是提高了机体的免疫功能和对受损的肠道黏膜屏障具有一定的修复作用。

综上所述，肠道靶向微生物治疗能够改善老年胃癌患者术后免疫功能，并对受损的肠黏膜屏障功能有一定的修复作用，降低术后感染的发生。由于本研究的样本量有限，研究结果可能存在一定的偏倚，需要临床上进一步研究。