蒋丽丽 于 霞

胃十二指肠出血是消化内科十分常见的疾病，起病急、出血量大、容易反复等特点，若不及时治疗可能会危及生命[1-3]。对于保守治疗无效、出血量较大、反复发作以及疑有恶变者，应当及时进行手术止血。随着内镜技术的不断发展和广泛应用，内镜下治疗已成为胃十二指肠出血的有效方法[4-5]。内镜下注射止血术是一种通过注射肾上腺素及高浓度酒精等药物以达到止血的方法，临床上应用肾上腺素注射较多，其原理主要是通过收缩出血的小动脉促使出血周围血管收缩。有研究表明，该方法疗效有一定局限性，复发率较高[6]。氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)是近年来发展较快的一种非接触性电凝固技术，研究表明其止血效果较好[7]。应激反应是机体应对各种刺激而产生的一种非特异性生理反应，可引起肾上腺皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素等激素的升高，因此在一定程度上可评价手术刺激和损伤程度，损伤刺激越大，机体应激反应程度越高，对应的激素水平越高。本研究旨在探讨APC对胃十二指肠出血患者的疗效和应激反应变化情况，为临床应用提供基础资料。

材料与方法

一、一般资料

选取我院2016年5月至2017年9月收治的胃十二指肠出血患者98例，根据治疗方法的不同分为两组，对照组(采用内镜下注射肾上腺素)和观察组(采用APC)各49例。两组年龄、性别、病程、出血时间及溃疡分类等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

二、入选标准

1. 纳入标准

①患者符合第八版《内科学》[8]胃十二指肠出血诊断标准，经胃镜检查后，患者符合Forrest分级的Ⅰb-Ⅱb级；②年龄≥18岁；③肝肾功能及心电图等检查无明显异常；④无其他严重慢性疾病；⑤本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

2. 排除标准

①患有严重心、肝、肾等疾病者；②不能耐受胃镜手术者；③患有凝血功能障碍等血液系统疾病者；④患有精神疾病或不配合者；⑤妊娠或哺乳期妇女。

三、设备与仪器

电子胃镜(型号：CV-290，产家：日本Olympus公司)；氩离子凝固器(型号：APC300，产家：德国ERBE公司)；黏膜注射针(型号：E72522-C3，产家：德国福莱克斯公司)。

四、治疗方法

所有患者入院后接受常规检查，明确出血原因及部位。对于大量出血患者给予心电、血压、呼吸等监测，同时给予吸氧、禁食、输血补液等治疗。术前8 ～ 12 h禁食禁水，术前进行常规麻醉。对照组患者给予内镜下肾上腺素注射治疗，对出血部位使用0.5% NE盐水冲洗，充分暴露出血部位，盐酸肾上腺素注射液(生产厂家：丹东医创药业有限责任公司，国药准字H21020623，1 mL∶1 mg/支)按照1∶1000的比例配制，进针后在出血部位均匀注射6个点，每个点2 mL。出血停止后注射聚桂醇注射液(生产厂家：陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，10 mL∶0.1 g/支)，直到完全止血。观察组给予APC治疗，同样对出血部位使用0.5% NE盐水冲洗，充分暴露出血部位，将探头导管导入胃镜内，将导管送至出血部位，观察清楚出血的情况后，调节仪器功率在40 ～ 50 W，氩气流量为2 ～ 3 L/min，标准电凝指数在A40 ～ A50。在出血部位上方3 ～ 5 mm处以1 ～ 3 s/次的频率凝固治疗，直至出血表面泛白或发黄甚至变为黝黑，观察出血部位5 min未再出血即可结束。所有患者术后禁食24 h，24 h后给予注射用艾司奥美拉唑钠(商品名：耐信，生产厂家：阿斯利康制药有限公司，国药准字H20093314，40 mg/支)配入100 mL 0.9%氯化钠溶液，静脉滴注，40 mg/次，1次/d。密切观察两组患者病情变化，及时对症治疗。

五、观察指标

观察两组患者临床疗效，各项治疗指标(初次止血、再次出血、转急诊手术及死亡)，皮质醇(Cortisol, Cor)、去甲肾上腺素(Norepinephrine, NE)及肾上腺素(epinephrine, E)等应激反应指标，住院相关指标(出血量、输血量、止血时间及住院时间)及术后并发症发生情况。初次止血是指内镜下止血完成，病灶出血停止并观察10 min后无出血，同时其他症状、心率及血压等明显好转。再次出血是指患者手术后3 d之内再次出现呕血、黑便、血压下降、周围循环衰竭、红细胞或血红蛋白进行性下降等表现。根据患者呕血、血便量以及血红蛋白测定和红细胞计数等评估出血量。并发症主要包括：出血、穿孔和炎性肉芽肿。炎性肉芽肿是指在患者术后1个月，再次复查胃镜后经病理证实。

六、疗效评价

根据患者止血、再出血以及并发症等情况将疗效分为显效、有效和无效。显效：患者治疗1 d内彻底止血，未出现再出血，且没有并发症出现；有效：治疗2 ～ 4 d彻底止血，未出现再出血，且没有明显并发症出现；无效：治疗5 d仍然有出血，或再次出血，或有明显的并发症[9]。总有效率 = 显效率 + 有效率。

七、统计方法

结 果

一、两组临床疗效比较

观察组总有效率为97.9%，对照组为85.7%，观察组临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

注：两组比较，Z= -2.207，P=0.027

二、两组治疗后各项治疗指标比较

两组术后初次止血、再次出血、转急诊手术及死亡等治疗指标比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组治疗后各项治疗指标比较 [n(%)]

注：*选用连续校正χ2检验；#采用选用Fisher’s检验

三、两组治疗前后应激反应指标比较

治疗前，两组Cor、NE及E等应激反应指标差异均无统计学意义(P> 0.05)；治疗后，两组上述指标在均较治疗前明显降低(P< 0.05)，且观察组显著低于对照组(P< 0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后应激反应指标比较± s，μg/L)

注：*与治疗前比较，P< 0.05

四、两组住院相关指标比较

观察组的出血量、输血量、止血时间及住院时间等住院相关指标均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P< 0.05)，见表5。

表5 两组住院相关指标比较± s)

五、两组并发症发生情况比较

观察组术后并发症总发生率为6.1%，明显低于对照组20.4%，差异具有统计学意义(P< 0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

注：*与对照组比较，χ2= 4.346，P=0.037

讨 论

胃十二指肠出血是临床较为常见的疾病，主要由胃十二指肠溃疡侵蚀到消化道黏膜下的血管而引起的消化道出血，若侵犯到较大的血管，可出现黑便、呕血及消化道大出血等症状。具有起病急、出血量大、容易反复等特点，严重影响患者的健康甚至危及生命[10-11]。除了传统的药物治疗及手术治疗之外，内镜下治疗已经成为胃十二指肠出血的有效治疗方法[12]，主要包括内镜下局部注射或喷洒药物、氩离子凝固法、止血夹以及高频电凝等，尤其以内镜下注射止血术和氩离子凝固止血术更为常见[13-15]。

内镜下注射止血术是临床应用较为广泛的一种止血方法，主要注射的有肾上腺素及高浓度酒精，但以前者应用更多，其原理主要是通过收缩出血的小动脉或加快心跳促使出血周围血管收缩，从而达到止血的目的，但其再发出血的概率较高[16]。APC是一种非接触性的电凝固技术，是近年发展较快的新技术，其原理主要是利用高频单极电流技术，通过电离氩气产生高频能量，对患者的组织进行引导，同时产生凝固效应，从而达到止血的效果[17-18]。该方法最主要的优势和特点是：凝固深度较表浅、限制较好，且凝固较均匀，不会碳化组织，因此可以显著减少术后出血及降低手术穿孔率。此外，该方法操作起来无需与组织和黏膜接触，故内镜可以达到的区域均可治疗，且不会引起周围组织的粘连，可避免或减少术后并发症[19]。本研究主要在于探讨APC对胃十二指肠出血患者的疗效和应激反应变化，取得了较为满意的效果。

应激反应是机体应对各种刺激而产生的一种非特异性生理反应，主要是激活了交感神经的兴奋性，从而引起肾上腺皮质醇、NE和E等激素的升高，这些激素具有自我防御作用，其水平越高，表示机体应激反应越强。对患者的刺激和损伤程度越大，机体应激反应程度越高，对应的激素水平越高。胃十二指肠出血患者处于应激反应状态，因此，可以通过监测患者应激反应指标的高低来评价手术对患者的刺激和损伤程度，同时可以评价手术治疗的疗效[20]。本研究表明，两组患者Cor、NE及E等应激反应指标较治疗前明显降低，且APC手术组比内镜下注射止血组降低更显著。提示APC手术对胃十二指肠出血患者的疗效显著，可以改善患者病情，减轻患者的应激反应。APC主要是利用高频单极电流技术，通过电离氩气产生高频能量，对患者出血部位产生凝固效应，从而达到止血的效果，其主要的优势和特点是：凝固深度较表浅、限制较好，且凝固较均匀，不会碳化组织，因此可以显著减少术后出血。APC对患者的损伤刺激较小，同时凝血效果更好，可减轻出血和溃疡的刺激。

本研究表明，APC手术组总有效率为97.9%，肾上腺素止血组为85.7%，APC手术组临床疗效显著优于肾上腺止血组；同时，前者的出血量、输血量、止血时间及住院时间等住院相关指标均明显低于后者；此外，前者术后并发症总发生率为10.2%，明显低于后者30.6%。提示APC手术对胃十二指肠出血患者的疗效显著，可以有效减少患者手术出血量，缩短止血时间和住院时间，同时还可以明显降低术后并发症的发生。APC主要是通过电离氩气产生高频能量，对患者的出血部位产生凝固效应，从而达到止血的效果。此外，该方法操作起来无需与组织和黏膜接触，内镜可以达到的区域均可治疗，且不会引起周围组织的黏连，因此，可避免或减少术后并发症的发生。

综上所述，内镜下APC对胃十二指肠出血患者的疗效显著，可以有效减轻患者应激反应，减少出血量，缩短出血时间，同时，还可以降低术后并发症的发生，值得在临床推广应用。