安丽华，通信作者：柴军良

(1.山西省晋城市人民医院，山西 晋城048100；2.山西省晋城市妇幼保健院，山西 晋城048100)

脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血，缺氧坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是脑卒中最常见的类型，占脑卒中患者的70%～80%[1]。临床常用溶栓、抗凝、抗血小板聚集手段治疗，早期溶栓治疗有一定的效果，但溶栓治疗具有较为严格的适应证，对于发病时间无法确定，发病至静脉溶栓治疗开始的最大可能时间超过4.5 h是治疗禁忌。目前临床研究阿司匹林对急性期脑梗死的治疗效果较好，但是单用于二级预防效果不佳[2]。因此，本研究使用桂枝茯苓丸联合阿司匹林治疗患者，以进一步寻求降低血小板聚集，改善血流变指标的有效方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取山西省晋城市人民医院住院患者共60例，随机分为对照组20例和观察组40例。观察组男15例，女25例；年龄50～62岁，平均(51.08±10.42)岁；病程7～13 h，平均(6.72±1.48)h。对照组男8例，女12例；年龄48～65岁，平均(48.28±10.04)岁；发病时间7～14 h，平均(7.21±1.48)h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会神经病学分会发布的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南(2014)》制定[3]：①急性起病常于安静状态下发病；②局灶神经功能缺损症状如一侧面部或肢体无力或麻木，口角歪斜，语言障碍，一侧或双眼视力丧失或模糊等；③症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。

1.3 纳入标准 结合临床表现及体征，并经颅脑MRI、CT确诊为脑梗死[4]。发病时间大于6 h者。符合中医学中风病的诊断标准，且中医辨证为瘀血阻络证[5-6]，患者及家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 有出血倾向：血小板＜100×109/L；发病时间小于6 h者；肝肾功能不全者；有血液病史者；不配合治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 按照《神经内科学》第7版教材要求进行溶栓治疗，抑制血小板并对症治疗，同时口服拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)每日1次，每次100 mg，连续服用4周。

2.2 观察组 在上述治疗基础上加桂枝茯苓丸口服(山西万辉制药有限公司，国药准字Z20093403)每次6 g，每日2次，连续服用4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 治疗前与治疗4周后第1日晨起空腹，采集患者静脉血3 m L，采用血小板分析仪进行血小板聚集检测，记录两组最大血小板聚集时间；采用全自动血流分析仪检测血流变指标，检测指标包括全血黏度、全血低切黏度、纤维蛋白原。

3.2 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用例或百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)血小板聚集率和聚集时间比较 治疗后观察组血小板聚集率明显低于对照组，最大血小板聚集时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑梗死患者治疗前后血小板聚集率和聚集时间比较(x±s)

(2)血流变指标比较 治疗后观察组患者全血高切黏度、全血低切黏度、纤维蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死患者治疗前后血流变指标比较(x±s)

(3)安全性评价 治疗前后患者的血常规、尿常规、心电图、血脂、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能等检查均未发现有异常改变。本研究实施过程中患者没有出现消化道症状、出血性脑血管疾病等严重的不良事件。

4 讨论

脑梗死作为一种常见病，是指突发脑供血中断导致的相应支配区域脑组织坏死，属于中医“中风”范畴。中医治疗多以补气行血，化瘀通络为主[7]。80%～90%脑梗死是由于脑部供血动脉急性闭塞和严重狭窄导致血动力学发生改变，因此血瘀病机不容忽视，活血化瘀法论治本病值得研究。脑梗死的临床特点为脑组织缺血，缺氧坏死，出现相应神经功能缺损。纵观本病发展过程主要是由于动脉粥样硬化，动脉炎导致的动脉血管瘀血，无法供应脑部。从活血而不出血论治不仅效果显著，而且避免了阿司匹林引起出血的副作用，起到了协同治疗的效果。本次研究显示，桂枝茯苓丸联合阿司匹林对活化部分凝血活酶时间(a-PTT)有轻度抑制作用，对凝血酶原时间(PT)无明显影响作用[8]。

中医治疗脑梗死多以补气行血、化瘀通络为主。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，具有活血化瘀、消癥散结功效。组方以桂枝辛甘而温，温通血脉，行瘀滞为君药。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以活血化瘀，用之为臣；牡丹皮、芍药味苦而微寒，即可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，具有消癥之功，健脾益胃，扶助正气，均为佐药。丸以白蜜调和，甘缓而润，缓诸药破泄之力，是以为使。全方共奏活血化瘀之功。瘀血祛则脑脉气机通畅，对患者的功能康复具有良好疗效，同时利用其活血而不出血的特性，治疗脑梗死确实发挥了中西医结合取长补短的特点。临床研究表明，桂枝茯苓丸可明显降低全血黏度，服药30 min后见效，可持续180 min以上[9]。对本药的单味药物研究发现，桂枝、牡丹皮有抑制血小板凝聚，抗纤维蛋白溶酶的作用。芍药也有抗纤维蛋白溶酶的作用。同时本方对脑卒中易发性高血压有抑制其上升，改善红细胞的变形能力[10]。

本研究结果显示，观察组在改善血小板聚集及血流变方面效果明显优于对照组，治疗前后比较，差异具有统计学意义，与樱川信男、谢鸣、久保道德等[8-10]研究结果相同。不足之处是样本量较小，没有进行多中心研究，这些都是接下来需要研究的方向。