汪海燕,席惠君

(1.海军军医大学附属长海医院肾内科，上海 200433；2. 海军军医大学附属长海医院护理部，上海 200433)

腹膜透析(腹透)是肾功能衰竭终末期的主要治疗手段之一，作为一种居家治疗，腹透患者的饮食管理是腹透护理中的重点，也是难点。重点在于饮食管理与患者生活质量及生存率密切相关，难点在于饮食管理需要患者的理解和配合，具有很强的可操作性，且持续时间久[1]。

1 腹膜透析饮食干预的重要性

1.1饮食干预的必要性肾脏作为人体最重要的排泄器官，具有调节体内酸碱、水电解质平衡，促进营养素吸收及代谢产物排出等多种生理功能。腹透患者随着肾功能的下降直至丧失，机体的平衡被破坏，会逐渐出现各种并发症，而饮食是多种并发症的独立影响因素。腹膜透析患者中营养不良的发生率高，与生活质量和生存率均相关，已成为影响患者预后的独立危险因素[2]。过少的蛋白质摄入会引起营养不良，从而导致相关疾病的发生，而过多的蛋白质摄入会产生过多的毒素，影响患者的透析充分性[3]。张聪[4]等提出，维生素E、碳水化合物是腹膜透析患者大动脉僵硬度的独立影响因素。过多盐分的摄入会促进肾病进展。 钾摄入过多或过少均会引起血钾的失衡。

1.2饮食管理的益处科学合理的饮食管理是治疗慢性肾功能衰竭的基础[5]，控制饮食磷摄入是预防和治疗腹透患者高磷血症的重要基础[6]，低蛋白饮食配合酮酸治疗还可以预防甲状旁腺亢进[7]，低盐饮食可通过降低血压、减少尿蛋白、减轻氧化应激、减轻炎症反应及肾纤维化来保护肾脏[8]。总而言之，能改善患者腹透过程中肾功能和营养状态[9]。Zhang H等[10]研究表明，营养管理能降低并发症治疗等的费用，增加的营养支持成本并未带来总成本的升高。腹透作为主要的透析治疗方式，需终身进行，给患者及社会带来巨大的经济压力，通过有效的饮食管理既可以降低成本，又可以提高透析质量，因此不少大医院对腹透患者的饮食管理给予高度关注。

2 饮食管理的组织

腹透居家治疗的特点给患者饮食管理提出巨大挑战，具体实施者在其中起到重要作用。国内主要由腹透专职护士担任，而国外则以多成员合作的营养支持团队负责。

2.1腹透专职护士组织在腹透患者的管理中，腹透专职护士承担大量工作，是影响腹透质量的关键人员之一，与患者及家属的接触最为密切，是最适合的管理者,所以全国肾脏病学医疗质量控制中心要求开展腹透的单位必须配备腹透专职护士[11]。腹透护士在患者饮食管理中效果显著。但是由于人力紧张，很多医院都没有专职的腹透护士，由肾科护士兼职，很难进行系统的饮食管理。

2.2临床营养师或营养支持团队组织临床营养师，其营养知识全面，接受过系统的营养知识培训，是饮食管理最专业最理想的人选。美国人非常重视临床营养师的意见，而且已形成随时向临床营养师咨询的习惯[12]，但是我国营养师严重短缺，一项调查显示中国47%的医院没有营养科，具备营养师的则更少[13]，而专职在肾科开展营养管理的临床营养师更是屈指可数。国外腹透指南建议，应该每3个月进行一次营养状况评估，在常规临床随访时，应由医师以及包括营养师在内的团队其他成员，建立营养支持小组，负责监测营养状况。在美国，70%以上的医院设有由医师、临床营养师、药剂师和护士共同组成的营养支持小组[14]。人力紧缺是我国众多医院的共同现象，腹透专职护士尤其是临床营养师的短缺是制约腹透患者饮食管理的重要因素，因此进行饮食管理人力成本与管理获益相关的研究或许是将来各大医院管理者研究的方向。

3 饮食评估方法

饮食评估的常见方法有饮食日记法、食物频次法及膳食回顾法、称重法。评估方法取决于研究目的、研究对象、对测量方法准确性的要求及研究覆盖的时间长短，但不管采用哪种方法评估，均需对调查员进行严格的培训[15]。

3.1三日饮食日记法是指患者或家属在医护人员指导下，根据食物称质量连续记录三日的饮食情况，再经专业食谱计算软件得到患者详细的摄食营养成分，能较为准确地评估患者的饮食蛋白质、热量及其他营养成分摄入情况，能为营养宣教和饮食治疗提供科学依据，并可进一步提供选择性的饮食治疗方案[16]，被广泛应用于腹透患者的饮食管理中[17-18]。

3.2食物频率问卷是通过调查过去一段时间内患者对各种食物的摄入频率，来大致判断患者饮食摄入的方法。Kalantar—Zadeh K等人创建透析患者特异的食物频率问卷[19]，通过收集被调查对象过去较长时间内各种食物摄入的频率和摄入量，从而获得个人长期食物和营养素平均摄入量，具有简单易行、费用低廉、应答率高、结果处理方便等优点，但其难以精确定量[20]。可以用于调查受试者近几个月甚至近一年以来的饮食状况，常被用于反映营养素的摄入与慢性疾病之间的关系[21]。

3.3回顾法询问调查前一天的食物消耗情况，称为24小时膳食回顾法。在实际工作中，一般选用3天连续调查方法(每天回顾24小时进餐情况，连续进行3天)。食物量通常用家用量具、食物模型或等比的食物图谱进行估计。该法操作简单，不干扰被调查者日常膳食，可以了解患者的饮食习惯。但是其依赖于患者的短期记忆，只能调查近期的饮食情况，且容易漏报饮食的摄入，一般认为和饮食日记法相比，其可靠程度较差[22]。

3.4称重法称量全部生、熟食的重量，记录并计算。三餐制作前先按照食谱精确称量所有原料及欲加入的调味品量；做成熟食后，再次称量熟食的总重量;用原料和调味品的重量(g)分别除以熟食的总重量(g)，再乘以 100，得到每100g熟食含有的原料和调味品量[23]。称重法能够准确获取患者摄入食物份额的大小和重量，不依赖和调查对象的回忆和估计，结果比较可靠，但此方法耗时耗力，难以大规模推广，且只能反映受试者短期内的饮食状况。

4 饮食管理的工具

4.1食物成分表是临床营养学中重要的组成部分，罗列人体所需要的多种食物的种类，每种食物所含营养素的种类、含量等，为人体营养素摄入种类、量的选择提供理论依据。在临床宣教中应用较早且最广，是所有饮食计算软件的基础。护士可以根据各种营养素含量的不同，针对性地制定出宣教卡片或宣教册，帮助患者了解各种常见食物的各营养成分，指导患者选择食物，在临床中容易开展，应用较广，患者也较能接受[24]。

4.2食物交换份法是将常用食物按照营养特点分为若干类别，并基于某个或某些指标作为交换基础，建立交换单位，计算出符合该交换单位的各种食物的量，从而实现同类别内不同食物 (甚至不同类别食物)的等单位交换，在实现食物品种调整的同时，又对一日食谱的能量或者营养素供给量等指标造成尽可能小的影响[25]。应用食物交换份法来进行膳食指导可以满足一般的能量以及三大营养素的需求，但容易出现三大营养素供热比例不平衡、部分微量营养素摄入水平不足等方面的缺陷，微量元素的水平还应该进行再评估及必要的食谱调整[26]。食物交换份法最早应用于糖尿病的膳食管理中。有专门的肾病交换份法，适用于肾病患者的食物交换份体系，该体系包含十一大类食物，35个食物品种，食物的交换重量和钾、磷的含量等级[27]。

4.3信息化推荐食谱是一种有效的PD(帕金森病)患者教育方式，将食物成分表及食物交换份法结合应用，根据患者体质，参考患者饮食习惯，制定个体化的食谱或饮食处方，使得抽象的数字量化、具体化[28-29]，同时也制约患者饮食种类的可选择性，随着移动医疗的飞快发展，信息化、微信平台在腹透患者饮食管理中也发挥较好的作用[30]，饮食管理信息化飞速发展，很多公司基于药物宣传等目的制作饮食相关软件，质量参差不齐，准确性和安全性均得不到保障，因此从医院层面建立规范的饮食管理软件非常有必要。

综上所述，腹膜透析作为肾脏替代的治疗方式，对患者的饮食要求高，有效的饮食管理与患者透析质量息息相关。但在执行中仍然有以下几个难点：一是人力投入不够，饮食管理效果难保证；二是不少PD患者食欲欠佳，保证摄入量是一个难题；三是制定的食谱相对固定，局限患者的饮食种类，降低患者的生活质量；四是监控难度大。PD为居家治疗，多数患者一月甚至数月门诊随访一次，给护士的随访监测提出巨大的挑战；五是医院层面给予的支持力度有限，信息技术的投入待提高。因此，量化、形象化饮食摄入量、有效监测患者居家饮食等都是PD护士需要关注的问题。合理配备腹透护士人力，建立信息化的安全的慢病电子管理系统是医院应该关注的问题。鉴于腹透护士在患者管理中取得良好的效果[31-32],以及饮食管理中存在的居多难点，研发实时测量、实时换算、实时追踪的便携式工具和软件，同时建立以腹透护士为主导的多团队合作的饮食管理模式，显得尤为必要。

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