黄 翔，仇永贵

(南通大学附属医院门诊部,南通 226001)

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高民众健康水平、保障和改善民生具有重要意义。而我国分级诊疗体系仍有待完善，基层全科医师不足、积极性差、服务水平低、基础设施不完善；患者缺乏转诊认知，对基层医疗机构的信任度不够；双向转诊缺乏明确的转诊程序和平衡各方诉求的利益分享机制；医疗保险的支持力度欠缺；缺乏有效的信息共享平台等因素均影响分级诊疗制度的实施[1]。因此，从利益相关方的角度分析分级诊疗存在的问题及原因，找到相关对策，对推进分级诊疗有积极意义。

1 分级诊疗利益相关方的诉求差异制约分级诊疗的推进

1.1患者的基本诉求根据复旦大学健康传播研究所和上海市“12320”公共卫生热线电话联合开展的首份“上海市民就医情况调查报告”显示，当突发身体不适时，39.1%的市民直接去三甲医院；患上糖尿病、高血压等常见慢性病时，38.7%的市民把三甲医院作为首选；出现发烧感冒这样的小病时，有38.2%的受访者选择较远的三甲医院。调查显示，针对民众考虑就医选择的影响因素，84.9%的民众把“医疗水平”放在选择医院的第一位，其余影响因素由高到低分别是离家远近、服务态度、医院设备、医院环境、等候时间、药品丰富程度、价格收费[2]。

然而，由于卫生服务消费存在信息不对称、个人体质差异，卫生服务效果不确定性及滞后性的特点[3]，患者很难对卫生服务的真实质量进行正确的判断，往往不知道或很难知道获得最好“医疗水平”的感觉。因此，患者只能寻找可以判定质量的代表物，比如医院的规模与环境、设备的先进性、医师的知名度等，导致患者一般优先选择上级医疗机构。

1.2医疗机构的基本诉求在现行的医院补偿机制下，医院需要靠经营收入“自己养活自己”，医院的运营模式离不开以量取胜，门诊依然是大医院重要且稳定的收入来源。在利益机制调整没有明确的情况下，上级医疗机构没有“拒绝”普通患者的动力。

1.3医师的基本诉求上级医疗机构医师在本单位完成繁重的医疗、教学工作后很难有精力到其他医疗机构执业，且大部分上级医疗机构医师在本单位都是优秀的技术人才，主要解决疑难杂症，让其到基层医疗机构解决小病和慢病不仅是资源的浪费,更违背个人内在价值取向[4]。而在基层，大部分医疗机构实行“收支两条线”政策，收入分配有平均主义倾向，很难拉开基层医师间的收入差距，基层医疗机构医师看病缺乏积极性，不愿意接收患者。

由此可见，患者就诊时优先选择上级医疗机构，上级医疗机构也愿意接收患者，同时基层医疗机构接收患者意愿不足，这些诉求的差异导致单纯依靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行容易陷入利益博弈的泥潭。

2 平衡各方利益 激发医疗机构内部活力

2.1因地制宜建设医联体提升基层医疗机构服务能力患者将“医疗水平”放在选择医院的第一位，因此，推进分级诊疗首先要解决的就是基层医疗机构服务能力的提升，让患者“愿意去”。各地通过纵向整合医疗资源，形成二级以上医院和基层的医疗联合体，形成医疗资源纵向流动的格局[5]，提升基层医疗机构的服务能力。

但囿于我国分级诊疗制度环境，国内探索的大部分医联体都为松散型的上下层级机构的自由组合，医联体内部仍未实现人财物的整合。因此，医联体的建立不能流于形式，要根据医院的规模、隶属关系、辐射范围、技术特长等建立相应的医联体，采取不同的管理模式。医疗集团内部可形成紧密型医联体，采取一体化管理，专业技术人员全面派驻，保障医疗质量和管理水平，并逐步实现一般员工本地化；托管上级医院的形成半紧密型医联体，派驻管理团队负责全面管理，技术骨干作为学科主任打造特色重点专科；地域跨度大的形成远程医疗联盟，通过远程医疗实现远程教学、择期会诊、紧急会诊、疑难病会诊及影像、病理会诊等；上下级医疗机构的各个专科通过学术会、研讨会、教学查房、论坛、沙龙等互动形式形成专科联盟。医院与社区间可通过二级以上医院医师和社区医务人员组成团队，推动建立全科医师与患者签约制度，为患者提供连续的诊疗服务。

医联体建设的目的是让各级医疗机构实现医疗质量与技术的同质化、利益的平衡化，只有进一步形成服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体，才能让患者享受到更多改革红利。但公立医院集团化发展还没有相应的法规、政策提供法律保障和监督约束，大多是根据医改新政策，并在政府的支持下成立的。为此，国家层面要根据当前形势尽快制定、颁布相关政策法规，推动医院医联体建设发展纳入法制轨道，构建规范化、制度化、法制化的宏观调控体系，研究出台相关扶持政策、设立产业发展基金，确保医院医联体有序管理、科学运作、稳步发展。

2.2总结地方的成功经验进一步深化落实新一轮医改以来，城市公立医院改革从试点起步，由点及面，稳步推进，涌现大量公立医院改革典型，形成一批符合实际、可复制、可推广的典型经验。如福建三明市医改在坚持“政府主导”的前提下，建立“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径，挤压药品材料流通领域的水分，把节省的医疗费用通过医保调价转换为医务人员的劳务费(腾笼换鸟)[6]，既保证医院财务良性运营，又降低医疗费用；安徽天长市通过整合县乡村医疗服务资源，以医保基金为纽带，以县级医院为龙头，建立县域医疗服务共同体。该模式通过医保基金的杠杆作用，实现医共体成员的利益平衡，医保基金以医共体为单位实行按人头总额预付制，超支由县级医院承担，结余的医保基金各级医共体医院按比例分配，倒逼医共体内各医疗机构主动控制不合理医疗费用[7]。

我国医改已挺进深水区和攻坚期，虽然有一些地方的医改取得部分成效，但还有很多环节需要深化和落实。如各地在推广安徽天长市医疗服务共同体模式时可进一步思考以下问题：参保人如对签约的医共体服务质量不满意，是否可以打破医共体社区服务网点设立的行政区域限制，选择其他医共体签约，通过竞争不断提高医共体的医疗健康服务水平和效率；政府是否可以帮助建立和发展当地民营医共体，通过政府出台鼓励政策，吸引大型民营企业和商业保险，尤其是互联网巨头投资创建医共体，改变医共体仅局限在一个城市，甚至在一个县，致使一些疑难杂症疾病患者到大城市就医依然贵和难的局面。

3 政府主导 稳步推进分级诊疗

3.1加强政府对医疗机构的考核引导医疗机构参与分级诊疗分级诊疗制度推进过程中，政府除政策引导外，也需给各级医疗机构施加压力，将分级诊疗实施情况及成效纳入医疗机构考核范围，通过新的考核指标的导向作用，改变医疗机构在实际业务中的固有模式，抑制与分级诊疗相悖的行为。考核指标要因地制宜，充分考虑医疗机构的实际情况，侧重考核社会评价、内部管理、运行效率等，不考核医疗机构的收入和规模，注重正向引导，让各级医疗机构愿意去尝试、改变、参与。

3.2加强分级诊疗制度的宣传真正实现“知信行”合一医患双方都是分级诊疗的重要参与者，双方对分级诊疗的认知度在很大程度上影响分级诊疗的顺利运行。广大民众对分级诊疗的目的了解不深，对具体操作流程、医保政策等内容知晓率不高。医务人员对该项政策的知晓率较高，但仅限于自身了解，缺少在诊疗过程中对患者进行宣传[8]。因此，只有加强分级诊疗制度的宣传力度，让医患双方充分了解分级诊疗制度，促进分级诊疗改变“看病难，看病贵”的现象，并将分级诊疗行为落实到日常工作、生活中，真正实现“知信行”合一，才能使分级诊疗制度顺利实施。

3.3合理解决分级诊疗推进过程中出现的医疗纠纷医师的水平分化，基层医疗机构医师水平低的状况在短期内无法得到解决，这些医师无法像欧美国家医师那样担负起健康守门人的角色，在现阶段很有可能出现基层医疗机构医师重病轻看、急病缓看的情况，从而导致医疗事故，这是历史原因造成的。因此，在推进分级诊疗制度的过程中，对出现医疗事故的当事医师及当事医疗机构要寻求合适的处理程度，合情合理地考核医师及医疗机构，确保医师及医疗机构参与分级诊疗的积极性不受影响。同时对受到损害的患者，要探索建立相应的患者损害补偿机制，确保患者参与分级诊疗的积极性不受影响。

分级诊疗是医疗资源的重新配置，是不同级别医疗机构利益的重新分配，缺少平衡各方诉求的利益分享机制会降低医师、医院的积极性。而患者对分级诊疗制度的依从性，需要基层医疗机构有靠谱的医师，有基本的医疗设备及药物，并且能完成治疗工作。因此，只有平衡好医师、医疗机构、政府、患者等利益相关方的关系，分级诊疗制度才能真正落到实处。

【参考文献】

[1] 谷小丽，殷璇，钱东福.分级诊疗的国内外经验与实施策略分析[J].中国全科医学,2016,19(28):3404-3408.

[2] 郑蕾.提高基层医疗服务能力是推动分级诊疗的关键[J].中国卫生经济,2016,35(9):67-69.

[3] 赖文春，符桂林，程亚伟，等.从卫生经济学视角探讨推行分级诊疗的阻碍与对策[J].卫生软科学,2016,30(9):21-23.

[4] 钟三宇，范亲敏.分级诊疗视域下医师多点执业制度完善的思考[J].西南石油大学学报,2016,18(5):24-29.

[5] 向媛薇，蒋建华，张建华.国外医疗联合体的发展及其对我国的启示[J].现代医院管理,2016,14(4):20-22.

[6] 刘静，曾渝，毛宗福，等.三明市公立医院“三医联动”综合改革模式再探讨[J].中国医院管理,2017,37(2):9-11.

[7] 林伟龙，代 涛，朱晓丽.安徽省天长市县域医联体改革实践分析[J].中国卫生经济,2017,36(4):74-77.

[8] 张太慧，周晓容，余伟，等.医生对分级诊疗制度的知信行现状调查[J].卫生经济研究,2017(2):22-26.