高 山,李 伟

(1.解放军第451医院信息科网络中心， 西安 710054;2.解放军第451医院信息科,西安 710054)

根据国家发改委、卫计委和财政部发布的《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》[1]，2016年8月陕西省政府发布《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，全面实行药品(不含中药饮片)零加成销售，破除以药补医机制[2]。2017年1月陕西省物价局、卫生和计划生育委员会发布《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》，省级公立医院、驻陕军队医院、国家部委直属医院、国有企事业单位所属医院一并参加改革[3]。作为驻陕七所三级甲等军队医院，均按时顺利实施地方药品零加成和医疗服务项目价格改革，为其他地区军队医院落实地方医疗改革提供参考。

1 陕西省城市公立医院医药价格改革方案

改革分为药品、医疗服务项目、门诊诊查费纳入医保支付三个部分。

1.1医院销售药品零加成《陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案》规定，2017年4月1日起医疗服务价格改革方案与陕西省取消城市公立医院药品加成政策同步实施，省级公立医院、驻陕部队医院、国家部委直属医院、国有企事业单位所属医院的药品销售均同时执行零差价。实行药品零加成后，城市公立医院所减少的合理收入，原则上按照医疗服务调价补偿90%、同级财政补偿5%、医院加强成本核算承担5%的比例分担。

1.2医院医疗服务项目价格调整住院和门诊患者2017年4月1日零时前发生的医疗服务项目收费均按改革前价格，零时后均按改革后价格。4月1日零时起二级以上医院停止《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2011版)》收费标准，二级以下医院继续使用；二级和三级医院分别启用《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)》中对应的收费标准[4]；为方便跨月住院医保患者费用结算，改革中取消的医疗服务收费项目2017年4月1日零时后不得再收取，但可执行到2017年4月15日停用。

1.3新增门诊诊查费纳入医保支付范围根据陕西省卫计委、人力资源和社会保障厅、财政厅发布的陕卫体改发[2017]42号文件规定，将城市公立医院新增门诊诊查费纳入基本医保支付范围[5]。改革前省市医保、省市新农合参保患者门诊挂号费和诊查费不报销，改革后挂号费并入门诊诊查费，新增部分可全额报销。

2 改革实践

2.1数据准备《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)分为综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类四类共计4 247项，项目下的子项目785项。其中新增43项、减少84项、调价4 902项、医疗机构自主定价93项。另外规定《陕西省医疗服务项目特殊卫生材料库》种类，此类项目是可向患者另行收费的一次性卫生材料共计198种，全部采用“HCXXXXX”新的编码格式，按新增项目对待。

七所军队三级甲等医院，医院信息系统均为“军字一号”，所以在进行医改数据切换时，均使用相同切换方法进行操作。对医改新增项目，使用POWERBUILD软件批量导入HIS医疗服务项目价格表中；对医改调价项目，使用手工在HIS医疗服务项目价格表中调整；对医改指定的市场调节价项目，按照陕价服发[2017]9号文件规定由医疗机构自主制定并公示后执行，同时抄送省物价局、省卫生计生委。对省市医保和新农合参保住院患者, 出院日≤3月31日的， 4月1日零时前费用明细上传到各医保办服务器并结算，上传后不得撤回修改，患者结账时补打结算单；入院日<4月1日且出院日≥4月1日的，出院后手工结算并上报各医保合疗办手工审核。

2.2调整HIS系统七所军队三级甲等医院，均在医院信息系统中将中药饮片全部归入中药房管理系统，中药房管理系统独立完成进、销、存、管等功能，进货价加成25%为零售价。HIS门诊挂号系统与省市医保服务器联网， 4月1日零时后，不同职称的医师诊查费不同，省市医保和新农合参保患者直接在医保收费窗口挂号按比例报销诊查费，比如普通门诊诊查费三级医院为8元，医保报销4元、个人自付4元。自费患者单独窗口挂号全额收取门诊诊查费， 对只开药不诊查的患者按1元收取方便门诊挂号费免门诊诊查费。4月1日零时后，HIS与各医保服务器进行医疗服务项目编码重新对照，生成新的编码对照关系表。

2.3药品零加成的实现七所军队医院均在4月1日零时停止门诊和住院药房管理系统服务，对库存药品数量盘点；使用POWERBUILD软件对HIS数据库药品信息表、药品库存表、药品价表中除中药饮片外所有品种的零售价调整为进货价，并在调价记录表中插入调价记录信息；调整HIS药库和药房管理系统中出库价格加成系数为“0”。4月1日零时10分恢复医院门诊和住院药房管理系统服务，测试药品库存、处方开单、划价、收费、记账等环节是否正常运行。

2.4医疗服务项目价格调整的实现2017版医疗服务项目价格中，新增项目采用POWERBUILD软件批量导入HIS数据库的诊疗项目名称、诊疗项目编码、诊疗项目价格等几张表，对取消项目采用手工设置项目停用时间，对调整项目采用手工更新诊疗项目价格表并设定启用时间。然后通知临床各科室参加价格调整培训，熟悉政策、掌握价格变化、了解新增项目标准、核对2017版诊疗项目录入数据有无差错。以上工作2017年3月31日前完成。4月1日零时启用新的医疗服务项目价格，各科室将在院患者床位费停止计价，按新标准重开床位费计价医嘱；有诊疗项目组合收费的科室，如检验科的肝功五项，将以前的组合停用，重新进行组合名称不变。

2.5新增门诊诊查费医保支付的实现改革前医保患者门诊挂号费、诊查费不报销，改革后门诊挂号费并入门诊诊查费并可按比例报销。4月1日零时后，省市医保、省市新农合参保患者本人到专门的医保收费窗口凭身份证、医保卡(医保合疗证)挂号，交纳门诊诊查费个人支付部分然后就医，报销部分医院通过与省市医保办联网由医保基金支付。

2.6改革前后医疗服务项目价格变化测算采用加权平均法，对陕西省城市公立医院医疗服务项目价格调整前后政策性涨价和降价分别进行涨价率和降价率测算。其中：

大类项目平均涨价率=[(分项目1调后价+分项目2调后价+…+分项目n调后价)- (分项目1调前价+分项目2调前价+…+分项目n调前价)]/ (分项目1调前价+分项目2调前价+…+分项目n调前价)×100%

大类项目平均降价率=[(分项目1调前价+分项目2调前价+…+分项目n调前价)-(分项目1调后价+分项目2调后价+…+分项目n调后价)]/ (分项目1调前价+分项目2调前价+…+分项目n调前价)×100%

住院患者将现行取暖费、空调降温费及普通病房内设独立卫生间和提供热水洗浴加收的费用，并入床位费，按照病房条件分为带卫生间和不带卫生间的病房床位费，床位费平均提高46%。大型医用设备检查治疗类项目价格平均降低20%，检验类项目价格平均降低12%。护理、手术、治疗及中医等项目价格平均提高28%，其中护理费平均提高97%、部分手术类价格平均提高20%～40%、部分治疗类价格平均提高15%～20%。六周岁(含)以下儿童手术项目在成人手术标准基础上适当提高，提高幅度不得超过10%。针对涉及部分特殊群体的相关医疗服务项目(放射治疗、腹膜透析、血液透析等)价格维持现行标准不变。为满足患者不同层次的需求，如特需病房的床位费诊查费、医学美容、中医推拿、机器人辅助手术等项目价格实行市场调节价，由公立医疗机构自主确定。特殊卫生材料的计价，按照“低价从高、高价从低”的原则加收。购进价200元以下加收10%，200(含)～1 000元加收8%，1 000(含)～2 000元加收6%，2 000元(含)以上加收5%，最高加收200元。

3 讨 论

3.1高度重视医疗改革科学组织价格切换军队医院执行地方医疗服务价格改革，是军民融合发展的具体体现。驻陕军队医院按照地方各级下发的医改文件，结合自身实际，采取整体推进、各级联动的方法，各军队医院职能部门间通力合作，各军队医院临床、辅诊科室均相互配合，加强协调，七所军队医院制定一致的医改实施数据切换方案。每所驻陕军队三级甲等医院都建立以院长、政委为组长的医疗价格改革领导小组，所有科室主任均为成员；在医务处的领导下经管科、信息科、药剂科、门诊部、医保办组成实施小组，按照相同的数据切换实施方案分工完成药品零加成、诊疗项目价格调整、门诊诊查费报销、HIS系统数据调整等工作。其中实现新旧价格无缝数据切换，是顺利实施改革方案的关键一环，不能有任何差错[6]。为了最大程度规避技术风险，确保改革实施过程中医疗工作平稳运行，七所军队医院都分别对本医院的HIS数据库数据导入、更新、切换、运行等环节进行风险评估，做到切换前心中有数，切换后运行有谱，切换停摆时间可控，切换失误可补救，不影响正常医疗秩序。

3.2坚持改革平稳过渡加强管理增收节支军队医院执行全省统一的医疗服务价格改革方案，必须保证医疗工作平稳有序，改革前后药品价格和医疗服务价格变化对患者就医时机选择会有一个短暂的影响，各军队医院需要加强临床用药指导，宣讲医疗服务价格改革中的加减法，不能出现改革前药品积压，改革后药品断货，避免造成改革前门诊扎堆就医、住院部加班手术的局面。在落实改革中价格切换时明确经管、信息、药剂等科室必须承担主体责任，尤其要落实潜在医疗收入亏损风险防控责任措施，保证执行改革方案万无一失[7]。

在增收方面，七所军队医院通过各自测算，对93项自主定价项目，制定服务不降、价格优惠的不同收费标准，增加对地方患者的吸引力；七所军队医院根据各自医疗技术水平，对43项新开医疗服务项目，均逐一落实到具体临床科室，提供设备、场地、人员，于4月1日起得到不同程度的开展。

在节支方面，药品零加成后，七所军队医院无法享受地方财政补贴，狠抓内部管理是降低医疗成本的唯一方法。各医院以经管科为主体进行成本倒推，利用信息化手段减少行政开支、节能降耗、精简人员、降低消耗，将药品销售减少的收入在节约医疗成本中进行消化。

3.3顺应医疗改革探索医疗服务新模式医药价格改革是医药卫生体制综合改革中的一个步骤，也是民生工程的重要内容之一。解决患者看病难、看病贵的问题，需要医疗、医保、医药“三医联动”式的改革相互促进，医院医疗服务模式也要紧跟改革步伐及时调整，将之前的“以医疗为主线”向“以患者为主线”方向转变，通过提高人均医师门诊量和中高级技术人员比例，增强医院的综合服务技术水平，从而增加医院医疗收入，降低每门诊人次平均收费水平，对提高医院效率也有益处[8]。例如改革后取消挂号费提高诊疗费，HIS中将挂号环节后移到医生工作站，通过读取居民身份证或医保卡直接挂号就诊、划价扣费，取消挂号窗口方便患者；不同职称身份医师登录HIS，系统自动更新挂号号表，执行相应诊查费标准，体现医疗工作劳动价值，调动医师工作积极性[9]。

军队医院参加地方医疗改革是军民融合的必然趋势，破除以药补医机制需要军队医院主动作为，加强自身建设，在提高服务水平和降低医疗成本上下功夫，从而实现“医院收入不降、公众总体负担不增、医保基金可承受”的改革目标[10]。

【参考文献】

[1] 国家发展和改革委员会，国家卫生和计划生育委员会，国家人力资源和社会保障部，财政部.关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知[S].发改价格[2016]1431号，2016-07-01.

[2] 陕西省人民政府.关于印发陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知[S].陕政发[2016]26号，2016-06-06.

[3] 陕西省物价局，陕西省卫生和计划生育委员会，陕西省人力资源和社会保障厅，陕西省财政厅.关于印发陕西省城市公立医院医疗服务价格改革方案的通知[S].陕价服发[2016]143号，2017-02-16.

[4] 陕西省物价局，陕西省卫生和计划生育委员会，陕西省人力资源和社会保障厅.陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)[S].陕价服发[2017]30号，2017-04-01.

[5] 陕西省卫生和计划生育委员会，陕西省人力资源和社会保障厅，陕西省财政厅.关于将城市公立医院新增门诊门查费纳入基本医保支付范围的通知[S]. 陕卫体改发[2017]42号，2017-04-01.

[6] 刘留宾，孙鹏，胡珂，等.军队医院军民融合式发展实践[J].解放军医院管理杂志，2016，23(1)：33-34.

[7] 石德光，杜欣，苏庆军，等.军队中心医院管理与发展策略[J].解放军医院管理杂志，2016，23(8)：722-723.

[8] 高录涛，余弘.医院经济可持续发展的策略[J].解放军医院管理杂志，2016，23(1)：71-74.

[9] 卢平,陈伟,袁江帆.北京医改形势下患者 “看病难”问题[J].解放军医院管理杂志，2016,23(10):960-962.

[10] 叶平,戎正,董疆红,等.军民融合建设区域性医疗中心的探索[J].解放军医院管理杂志，2017,24(1):50-52.