邹志康,吉保民

(1.空军总医院空军招飞体检队，北京 100142;2.空军总医院，北京 100142)

军事飞行学员医学选拔的本质是通过医学手段将最具飞行潜质的优秀人才进行有效鉴别的过程[1]。由于高素质飞行人才的资源稀缺性、能力差异性和战争决定性等特点，以美国空军为代表的西方发达国家积极将精准选拔作为飞行学员医学选拔科学研究的主要方向，建立以招收飞行学员体格检查标准目录和特许标准指南为基础的标准技术体系，指导飞行人员医学选拔逐步从粗放型传统型向精准现代型转变[2-5]。我国军事飞行学员选拔工作由于生源基数巨大、文化成绩要求不高等原因，有关医学淘汰的合理性和科学性研究较少，飞行学员医学选拔工作从技术层面长期处于粗放模式。为此，空军推进实施医学选拔“综合评定”从传统模式向现代精准模式的转变，大幅度提升飞行学员质量水平，彰显现代空军飞行学员医学选拔的特点。持续提高医院航卫保障能力需要，加快建立和完善现代空军飞行学员医学选拔体系。

1 传统军事飞行学员医学选拔存在的主要问题

军事飞行学员选拔一般包括四个维度，即：政治审查、文化成绩、心理选拔、医学选拔，四个维度之间相辅相成，相互联系[6]。其中政治审查不合格条款十分明确；文化成绩通常根据当年高考成绩划线；心理选拔属于航空医学评价范畴，由心理专家按照相关指标体系评分，主观性相对比较强；医学选拔由招飞体检队根据标准具体组织实施。考虑到军事飞行学员医学选拔公正性和可控性等问题，加上对医学选拔标准的认识和研究不够深入，传统军事飞行学员医学选拔对技术层面的要求不够精细，主要体现在以下四个方面。

1.1医学选拔认识存在偏差飞行学员医学选拔传统又称招飞体检，招飞体检本身的内涵特点存在很多模糊性，相关学术研究仍然处于起步阶段，对医学选拔的认识主要存在两个方面的偏差。一方面，对医学本身的复杂性认识不够，因为考虑便于控制招飞公平性等原因，将医学选拔工作简单化，将医学选拔标准机械化，将大部分具体条件简单规定为合格或者不合格，忽略参选学员的个体差异，没有充分考虑适宜飞行和综合能力素质差异，对现代医学科技在攻克疾病诊断与治疗方面取得先进成果利用不足，客观上造成比较高的误淘率，漏诊率也没有随着科学技术的发展得到根本性改变，特别是在高素质飞行生源日益紧张的前提下，充分利用医学科学技术和高素质专家群体智慧，能够有效提高军事飞行学员选拔质量。另一方面，将医学选拔与健康体检相混淆，没有充分认清招飞体检与健康体检的本质差异。招飞体检和健康体检主要有三点不同，首先是目的不同，健康体检的主要目的是早期发现疾病及其危险因素并做出明确诊断，招飞体检不但要做出准确的诊断，还要对预后和航空医学环境下的可能变化做出科学的结论；其次是方式不同，健康体检一般采用定期检测及其跟踪随访模式，并且检测内容根据个人身心健康状况及本人需求进行确定，招飞体检通常采用战区空军初选、复选和空军定选三级选拔模式，检测内容确定，检测标准相对明确；再次是技术不同，健康体检通常会在常规检查项目的基础上推荐最为先进的医学技术，具有很多不确切技术的应用，而招飞体检的技术仍然以快速、实用、准确为主，对于先进技术需要通过规范的科学研究得出明确结论之后方能推广应用。

1.2不合格标准循证依据不足中国空军飞行学员医学选拔标准是在苏联标准的基础上，经过不断修订完善建立，是招飞体检人员和航空医学专家智慧的结晶，为战斗力生成做出重大贡献。但是随着现代医学科技发展快速，大量高质量循证医学研究成果相继涌现；相对而言，飞行学员医学选拔作为一门具有鲜明使命任务特点的学科，缺乏高质量的科学研究设计，高等级的循证医学研究成果很少，同时借鉴普通医学高水平研究成果的意识不强，没有建立医学选拔与普通医学之间高水平研究成果的转化关系，现代医学研究成果未能得到及时应用。比如脊柱侧弯的评估，我国空军标准规定，腰椎侧弯大于10度、胸椎侧弯大于15度不合格，但是大量文献研究显示，骨骼发育成熟后，无症状体征的原发性胸椎脊柱侧弯Cobb’s角低于30度者极少进展，且不影响正常工作生活，美国空军通过文献研究和数十年的飞行人员观察，证实Cobb’s角腰椎侧弯大于20度或胸椎侧弯大于25度(美国空军飞行学员医学选拔标准1971年为20度，1993年增加到25度)不会增加脊柱损伤风险[7]。胆囊息肉也属于正常成人的高发疾病，人群中发病率在6.1%～9.5%[8-9]，我军规定胆囊息肉不合格，但Babu等[10]对1991—2013年期间发表的包含11 685名胆囊息肉患者的数据进行循证医学分析，认为5毫米以下息肉没有必要随访监测，10毫米以上息肉建议行腹腔镜胆囊切除术，5～10毫米大小息肉可随访观察，显然无症状的小于5毫米的胆囊息肉不会影响飞行训练和飞行职业寿命，理应在参考循证医学研究结果的基础上进行修订和完善。

1.3形态学标准缺乏参照样品“重功能，轻形态”是飞行学员医学选拔的重要原则，但是形态与功能本身密不可分，很多形态不良本身说明功能上的失代偿或功能性结构不良，并且形态学评估存在快速简便等特点，与飞行学员医学选拔内在需求相统一，因此，重功能、轻形态并非不重视形态，必须通过科学的方法提高形态学判别的准确性和公平性。美军飞行学员医学选拔标准很少涉及形态学评价内容，但是其建立心电图库等标准图库的做法值得借鉴。我军飞行学员医学选拔形态学评估急需建立与形态学评价内容相关的参照样品库，利用现代信息技术手段进行精准对照评估，认真执行空军飞行学员医学选拔综合评定相关管理办法，提升飞行学员医学选拔现代化水平。解决医学选拔主观评价个人差异较大的问题，避免因医学选拔人才队伍的正常轮换导致选拔合格率出现的较大浮动；解决医学选拔资料难以有效溯源的问题，避免因为标准把握问题出现社会、家庭及医学选拔医务人员之间的理解差异；解决医学选拔技术难以有效随访研究的问题，避免医学选拔资料得不到有效利用导致科学依据不足困境。

1.4医学选拔操作不够规范医学选拔既是医学检查相关操作的直接体现，也是飞行人才选拔思维在工作中的具体落实，规范的医学选拔操作是选拔质量保证的重要环节。飞行学员医学选拔内容涉及普通医学的范围，应当以医疗护理操作常规为依据，严格执行医疗护理常规、诊断、鉴别诊断，这是借力普通医学准确做出航空医学鉴定的基本要求，但是实际选拔过程中普遍存在普通医学检诊规范缺失等现象。比如，肾下垂、白大衣高血压及外科、耳鼻喉科体检过程中的消毒规范、相关视功能评估等，与普通医学差异很大，依靠医学选拔队伍全系列做出高级别循证医学研究结果非常困难，所以飞行学员医学选拔内容涉及特殊检查的，相关检查技术规范不够系统。操作不规范的主要原因有三个方面：首先，医学选拔条件的限制，大部分学员医学选拔任务要求在一天内完成，部分疑难情况需要做进一步检查的，受到选拔时间和仪器设备等方面的限制；其次，医学选拔水平的限制，一些医务人员临床经验缺乏，没有经过系统的规范化培训，难以将正确的临床思维应用于选拔实践；再次，缺乏系统的医学选拔规范，没有建立执业入门考核标准和制度，定期系统培训不足，现代科学研究成果没能得到及时应用。

2 现代军事飞行学员医学选拔的主要特点

军事飞行人员具有崇高的职业荣誉感，现代军事飞行学员医学选拔必须综合评估健康情况、成飞概率、培训成本等内容，努力推进传统粗放型医学选拔模式向现代精准型转变。

2.1精准选拔纵观飞行学员医学选拔的发展历史，众多学者长期致力于医学选拔技术研究，努力解决影响飞行的航空医学问题，确保飞行安全，提高飞行训练质量，核心的科学问题是通过科学研究不断完善检测技术、预测技术，最大限度降低误淘率和漏诊率，实现精准选拔。精准医学选拔的基本内涵是，将不影响飞行训练、不影响地面训练、不影响职业生涯和适宜于飞行培养，作为检测选拔每一名参检学员的根本依据，真正做到淘汰、录取依据充分。事实上，即使最完美的技术也难以做到绝对精准，因为即使从医学上判定为完美的体格也难以做到飞行训练的绝对安全，因此才形成航空医学上的“1%法则”，即从概率上年发生率低于1%可以认为安全[3]。精准选拔是现代军事飞行学员医学选拔的最根本特征。

2.2规范选拔规范的医学选拔包括两个方面的基本内容，即严格执行完善的操作规范和选拔制度。完善的操作规范包括普通诊疗操作规范和特殊检诊操作规范，普通诊疗操作规范可以直接来源于普通医学成果，即临床医疗操作常规，这是飞行学员医学选拔的基础，也是医疗行业的操作准则。特殊检诊操作规范即飞行学员医学选拔涉及的特殊项目，比如前庭功能检查、低压舱检查等项目，需要依据检查本身特点，通过不断积累科学依据制订完善相应的操作规范；完善的选拔制度主要指各项相关的标准制度和办法，美国等西方发达国家根据需求制订数十项管理制度，包括体现公平性的种族、性别管理办法，体现监督管理层级的管理规定，体现各类人才体格检查衔接统一的标准体系等，确保医学选拔工作的规范和公平。

2.3科学选拔传统飞行学员医学选拔与现代飞行学员医学选拔相比，最本质的区别是经验选拔与科学选拔，经验选拔即根据专家经验确定选拔标准，根据专家经验确定学员去留，录取和淘汰的证据级别难以达到精准选拔的要求，特别是形态学指标，研究提出可靠的循证医学结论十分困难；比如偶发期前收缩、扁平足、膝内外翻、下蹲功能不全、鼻中隔偏曲、玻璃体晶状体混浊、肝内钙化灶、肝脏血管瘤、肾钙化、肾囊肿及心电图异常等，有的是形态学的外在表现，有的是功能指标的形态学反映，相应的标准和尺度难以准确把握，与科学选拔的要求差距较大。实现科学选拔就是要真正解决传统医学选拔中存在的7个核心技术问题：飞行学员医学选拔与普通体检观念混淆、病因发病率等流行病学情况不清楚、诊断鉴别诊断不准确、预后转归判断凭感觉、检查方法程序不规范、航空医学考虑不系统及形态学标准图谱缺乏等。

2.4专业选拔飞行学员医学选拔是由临床医学、航空医学、流行病学等共同组成的一门特色鲜明的交叉学科。推进科学选拔进程，实现精准选拔目标，专业选拔是基本要求。要强化临床专业评估，做到诊断、鉴别诊断客观准确，治疗方案和治疗效果确切；要强化航空医学评价，做到航空医学考虑全面系统，依据充分，要强化流行病学思维，做到发病情况清楚，预后判断可信。突出小专科作用，大内科、大外科要按照三级学科设置临床专业选拔组，成立涵盖临床医学三级学科的专家咨询委员会、航空医学专家委员会、航空流行病学专家委员会，对疑难复杂问题做到及时评估，及时鉴定。

3 现代军事飞行学员医学选拔的实现路径

3.1创建医学选拔学科积极构建完备高效的学科体系，包括高水平的学科队伍、完备的物质技术基础、良好的运行机制并做出重要的社会贡献[11]。国内外军事飞行学员医学选拔理论和实践研究证实，招飞体检与健康体检和普通医学相比，因为目的不同、模式不同、技术要求不同，因此具备独立的学术特征，要积极通过开展文献研究、体系研究、技术研究、比较研究，创建《飞行学员医学选拔学》，真正构建起学科的基本范畴、基本理论和技术方法，阐明和凸显医学选拔学科核心项目流行病学特点(发病率、病因学)、诊断与鉴别诊断、预后判断、航空医学考虑，推进学科快速健康发展。

3.2培养医学选拔人才紧紧围绕学科建设内涵要求引进培养飞行学员医学选拔人才。制订医学选拔专业住院医师规范化培训大纲，按照“3+1”(3年相应专业住院医师规范化培训、1年医学选拔专业规范化培训)模式开展规范化培训，突出航空医学、流行病学等专业技能培养，夯实医学选拔人才基本理论、基本技能基础。成立医学选拔专家委员会，借鉴国际有效做法，建立包括军、地相关专业专家在内的咨询专家委员会，为医学选拔提供技术支持。加强国内外学科技术交流，建立对外进修见习培训渠道，积极打造高层次引领型医学选拔人才队伍。

3.3重塑医学选拔流程初选、复选、定选三级选拔模式是我军长期形成的有效做法，角色、科室、主检三级负责制是医学选拔质量控制流程体系，通过信息系统实现双盲检查是营造良好风气的重要手段。要适应招飞形势任务需求，进一步完善现代空军飞行学员医学选拔流程制度，发挥我军优势特色，落实专家组人选确定、工作职责及相关规范，确保边缘性问题得到科学有效的解决。完善飞行学员医学选拔数据库，建立医学选拔相关病史、体征、检验检查采集应用系统，建立完善医学选拔信息档案，提高医学选拔信息采集的及时性与准确性。

3.4完善医学选拔技术按照飞行学员医学选拔流程，要持续完善初选、复选和定选技术，初选医学选拔人数多、时间短，必须瞄准淘汰量大、检查快速简便的项目进行技术改进，重点加强远视力快速准确检测技术研究、人体测量自动测量和判定技术研究，改进初选拔医学选拔仪器设备集成组合创新，建立适宜于我军招飞初选车、箱一体化装备体系；复选、定选时间相比初选有所增加，同时要求对学员进行全面准确的医学检测，必须充分借鉴国内外医学选拔技术体系，积极将物联网等先进技术应用于医学选拔实践，切实提高选拔质量。按照航空医学选拔内涵，要持续提高成飞预测技术，不断完善航空医学考虑，累积航空医学循证医学依据，积极将流行病学、模糊数学、系统科学、基因蛋白组学等技术理论应用于选拔实践，为提高医学选拔成飞质量奠定技术基础。按照临床医学发展现状，要持续加强临床专业评估，切实按照临床医学规范技术方法组织体格检查工作，充分发挥专家委员会技术经验，切实杜绝不规范、不科学的操作和鉴定，确保飞行医学选拔质量水平。

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