徐海涛,王 涛

(1.解放军白求恩国际和平医院干部病房，石家庄 050082；2.解放军白求恩国际和平医院保健科，石家庄 050082)

本科室是专门收治军队离退休干部的临床科室。随着离退休干部年龄的增大，疾病的增多，离退休干部尤其是家属子女对治疗效果的期望值越来越高。由于经历的特殊，党和国家对其十分重视，在这种形势下，让离退休干部既享受到组织的关怀和重视，又体现出临床用药的合理合规，对科室质量管理者既是政治考验也是能力考验。本科室注重加强内涵质量管理，加强医德医风建设，狠抓专业能力培训，严格合理用药管控，取得明显成效。在离退休干部平均年龄90岁，患病均在20几种，每天危重病数达10几人的情况下，科室药占比(药品费占全部费用的比例)指标一直控制在45%以下，离退休干部对医护人员服务满意率每月都在98%以上，满意率并没有因为管控药占比而受到影响。

1 离退休干部用药面临的矛盾和问题

本科室日均在院离退休干部230人左右，危重患者每日达10人以上，常年使用呼吸机患者在20人左右;感染患者占41%、肿瘤患者占20 %，心功能不全患者占50%，呼吸功能衰竭患者占15%，多器官功能衰竭患者约13%。由于离退休干部年龄大、发病快的原因，加之身份的特殊性，临床医师在执行合理用药方面也存在诸多的影响和困惑。

1.1国家卫计委对医院药占比指标有具体限定本院药占比指标限定在不超过45%[1]，考虑离退休干部疾病多、用药多的特点，医院为本科室确定的指标也是不超过45%。医师在确保病情需要的同时，还要具有药占比指标意识。

1.2军队卫生主管部门制定军人用药使用目录为避免不合理用药，制定军人用药使用目录，对什么情况使用什么级别的药物有明确限定，如超过限定或适应证放宽就视为用药不合理，临床医师在下达医嘱时既要符合病情需要还要执行军队用药目录。

1.3患者和家属追求进口药、新特药离退休干部一旦病情加重，家属要求特别高。为立即稳住病情，家属常常点名用药，不是从有效经济出发，而是从高档贵重考虑，追求进口药、新特药[2]，这种情况极易导致药占比指标超标。

1.4老年人用药的特殊性由于老年人长期卧床的缘故，肺部感染反复发生，加之耐药的原因，抗生素使用率高、疗程长是老年人的用药特点。

1.5医师在执行合理用药时压力较大干部病房是高压力高风险科室[3]，医师在执行合理用药时心理压力较大，尤其对家属的点名用药，如满足其要求，医院质控部门在检查时可能认定不合理。如不满足其要求，患者一旦死亡，家属有可能会将责任推到医师身上，可能会形成医疗纠纷。在是否采纳家属意见上，医师需要做大量的解释和沟通工作。

近几年，科室坚持以病人为中心，一切从病情出发，强化能力培训，加强医患沟通，用真诚和专业知识获得离退休干部和家属的理解支持；在重患者逐年增多、发病率逐日提高、岁数越来越大的情况下，科室药占比一直低于45%的目标，2014年药占比为42.2%，2015年43.0%，2016年44.8%，2017年1—10月39.5%。

2 控制药占比主要做法

2.1加强医德医风教育由被动执行转为自我控制科室为把药占比指标控制在一个合适范围，一是开展职业道德教育和廉洁行医教育，医院的声誉是几代人努力才换来的，医师又是一个崇高神圣的职业，不在患者身上谋利益是最基本的操守。堂堂正正做人，规规矩矩做事。军队离退休干部虽然是免费医疗，但是药三分毒，每种药都有毒副作用[4]，用对了药治病，用错了药会致病。二是加强法规制度教育，针对他院通报的一些案件案例，科室及时进行警示教育，强化临床医师合理医疗、依法行医、遵规守矩的法制意识。三是每季度组织一次好医师评选活动，好医师的评选标准除了对诊疗质量进行评价以外，还包括服务态度、个人能力、廉洁行医等内容，是好是坏让离退休干部说了算。通过加强教育，强化意识，医师合理用药的自觉性和主动性明显增强。

2.2开展技术培训提高临床医师的合理用药能力控制药占比不是一加一减就能做到的，需要有丰富的理论和临床经验做支撑。科室为提高临床医师的合理用药水平，一是每周都组织新技术新知识专业培训，及时将前瞻技术和新型技术应用于临床，提高离退休干部服务的临床救治水平。加强以老带新，年轻医师选派高年资医师带教，不断提高年轻医师的临床经验和实际工作能力。定期邀请药剂科临床药师来科室讲课[5]，传授合理用药知识，介绍临床用药常见问题以及注意事项，通过讲评用药缺陷、开展针对性讲课，丰富和提高全科医师的临床合理用药水平。二是开展内部经验交流，本科室一共有五个病区，每个病区所收的病种与患者的病情程度基本相同，虽有个别时节病重人数有所不同，但平均至全年没有显著差异。针对落实药占比和合理用药做得比较好的病区，定期组织为大家传授临床用药的经验做法[6]。交流会上大家互相提问，互相学习，针对性强，对纠正不合理用药帮助大。三是对临床疑难病例或长期治疗效果不好的病例，及时邀请临床药师来科室查房，指导救治。对限制级抗生素使用，坚持请呼吸科、感染科专家会诊后再使用的原则。四是每季度组织一次科内考试，针对抗生素和辅助用药，要求所有医师对下达的每一个用药都要熟知其用法用量和注意事项，严格掌握用药指征，充分考虑老年人的个体差异[7]。还利用早交班、每周业务学习时机，对医师进行合理用药知识的提问与考核。

2.3加强医患沟通提高家属的认同感和知晓度良好的沟通是确保家属知晓和配合的重要手段[8]。针对家属过度追求进口药、贵重药、新特药等点名用药问题，要求医师，一是要分析家属的要求是否合理，对合理的要求尽快予以满足。对不合理的，要求医师耐心解释[7]，用自己的专业知识和临床经验说服家属，要积极宣传无论贵重药还是廉价药，都应以有效、安全为前提[9]。与家人沟通时一定要耐心热情真诚。二是要求医师及时掌握病情，根据病情需要随时作出治疗调整。离退休干部病情变化快，耐药现象比较常见，通过精准医疗，密切观察病情，定期开展细菌培养和药敏试验，使当前的治疗既对症又准确，让家属感到医师对患者的用药确实是从病情出发，通过医师的真诚努力，打消患者疑虑和内心的不安。三是坚持灵活机动的原则。晚期肿瘤患者一般在世时间都不长，对于这些患者，家属在营养支持疗法方面提的要求比较多，科室要求医师在执行原则的基础上也要体现人性化的服务理念；如家属提出比较多的白蛋白、胸腺肽等药物使用，对这些临终患者能满足的还是尽量满足，避免因为执行原则因几服药物给家属留下终身遗憾，也避免一时的不满足留下纠纷的隐患。

2.4严格用药监管实施不合理用药问责管理将药占比控制好并形成常态化，需要有一个规范的管理制度来保障[10]。科室为确保临床合理用药，一是制定不合理用药奖惩办法，对无指征用药、超剂量、超疗程、联合用药不合理等情况，都制定具体的管理办法。对药占比指标完成好的给予奖励，对落实不好的给予处罚。不合理用药的处罚与医师直接挂钩，病区药占比超高无正当理由的与病区主任绩效挂钩。二是每月召开一次质控小组会议，各病区分别汇报上月出院人数、危重患者情况、药占比数据、有无特殊病例等内容。对重患者、出院人数和特殊患者没有明显差异且药占比反而高的，病区主任要做出解释。三是每月开展一次科内合理用药检查，采取的方式为主任查、病区主任互查、邀请临床药师检查等。检查的内容包括，针对患者用药，主要看病历记录中是否有用药指征，有没有阳性结果支持。对于治疗过程中如有药物调整的，要检查依据充分不充分。对于新入院患者，化验结果尚未检出的经验用药，要看医师在病程中是怎样分析的，分析得是否客观。对于抗生素使用，还要检查抗生素的使用率、使用强度及微生物的送检率，检查用药以后的疗效评价记录。对于联合用药、辅助用药，还要检查有无放宽指征，联合得是否合理，有无重复用药，有无超剂量超疗程等[11]。

为做到客观公正，科室在控制药占比指标上，不是简单粗放只看数字，应充分考虑患者的病情和真正需要。在分析药占比时，既考虑病区的病种、病情、季节、有没有特殊患者特殊情况，也要考虑药品费、检查费和总费用等数据，避免对危重患者多的病区分析评价不客观，也避免有的病区通过增加一些不合理检查来降低药占比。坚持具体问题具体分析，坚持实事求是。对检查发现的问题，科室每次都是采取原因分析、全科讲评、问题整改、跟踪验证四个步骤。对病情确实需要、因重患者多等原因导致药占比超标的月份，应及时与医务部门沟通，避免给临床医师带来既付出辛劳还受到不客观处罚等情况发生。

在解决民众看病难看病贵问题上，国家出台一系列的紧控政策，如降低药品价格，取消公立医院药品加成等等。随着国家对药品管理的逐步完善，医院靠药品创收、以药养医的时代已经不再复返。军队离退休干部虽然是国家的宝贵财富，控制药占比、落实合理用药也是大势所趋。高龄老人的用药特点，并非药物越贵越好，并非种类越多越好，也并非疗程越长越好[12]，一定要体现个体化差异和对疾病的针对性，一定要通过耐心沟通取得家属的认同和支持；同时科室大力开展技术创新，大抓内涵质量和制度建设，实行精准医疗、精准护理，积极为离退休干部提供更多更好的优质服务，靠真正硬功来提高整体医疗救治水平，这才是临床医师努力方向和工作重点。

【参考文献】

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