余晶晶，杨育生，郑江江，杨芳，朱音，陈东，钟海

乳头状肾细胞癌（PRCC）是一种具独特形态学特点、免疫组化表型及分子遗传学改变的恶性肾上皮性肿瘤，占肾脏原发上皮性肿瘤的7%～11%[1-2]。于1997年首次由Delahunt等[3]提出并分为1型和2型，2004年WHO分类沿用了这一分型模式[4]。而Lefevre等[5]于2005年首次报道了一组嗜酸细胞PRCC，该型与1型和2型PRCC存在较多形态学重叠，又无法直接归类于其中一种，因此很多学者将此型列为与1型2型并列的PRCC的单独亚型。基于PRCC形态学与其他肾脏肿瘤存在交叉重叠，且具有不同的生物学行为，准确诊断PRCC具有重要的临床意义。笔者对19例PRCC病例进行回顾性分析，通过研究 NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3免疫组织标志物组在 PRCC中的表达，探讨其在PRCC鉴别诊断中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2010年 1月至2018年1月宁波市鄞州区第二医院确诊的PRCC患者19例，均经2名高年资主治医师重新阅片，均确诊为PRCC。其中男14例，女5例；年龄29～78岁，中位年龄61岁。15例为体检偶然发现，3例为无痛性肉眼血尿，1例为腰酸。6例为肾癌根治切除标本，13例为肾脏部分切除标本。

1.2 方法 所有肿瘤标本均经4%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 m切片及HE染色。免疫组化采用Envision法，一抗包括NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3。一抗及二抗DAB显色剂购自Dako公司。染色强度为棕黄色。

2 结果

2.1 大体特征 肿瘤均位于肾实质内，与周围组织分界多较清，最大径 2～10.5 cm，平均直径4.8 cm，切面灰黄至灰褐。其中13例位于左肾，6例位于右肾。

2.2 病理学检查 19例PRCC中11例为1型，8例为2型。1型PRCC乳头表面被覆单层立方上皮，细胞胞质稀少，双嗜色性，乳头轴心可见泡沫细胞，核级别低（封四彩图3）；1型中2例出血，2例坏死，2例伴囊性变。2型PRCC，乳头表面被覆假复层上皮，胞质丰富嗜酸，细胞核级别较1型高，8例中2例出血，3例坏死，3例见脉管内癌栓，1例肾盂及肾外脂肪组织侵犯。

2.3 免疫组化检查结果 19例弥漫表达P504S（封四彩图4），17例弥漫或局灶表达 CK7，15例弥漫或局灶表达CD10（封四彩图5），4例局灶表达NapsinA，19例均不表达TFE3。

2.4 随访结果 17例获随访资料，从确定诊断到随访截止日期的时间为24～60个月。在获得随访资料的17例病例中，14例无瘤生存，2例在术后随访至30个月后发现肝转移，l例死于其他疾病。

3 讨论

PRCC被认为是来源于近曲肾小管上皮细胞的一类少见肾脏恶性肿瘤，具特征性细胞遗传学表现，在临床表现上与其它肾肿瘤相似。组织学上，PRCC大多境界清楚，部分有纤维性包膜或呈多灶结节状；多以乳头状结构为主，也可以呈腺管样、小梁状、硬化型及实性结构[6]。其中乳头状结构多占肿瘤的50%以上，这与本组19例观察结果基本相符。PRCC主要分2种亚型：1型和2型。1型PRCC肿瘤细胞胞质稀少、嗜碱性，核级别较低；2型PRCC胞质多嗜酸性，核级别较1型高。本组PRCC中，11例为1型，8例为2型。遗传学上，PRCC为7、16、17号染色体三体和Y染色体缺失。有文献报道缺乏17号三体的PRCC预后可能较差[7-9]。部分PRCC病例形态学上与透明细胞癌、集合管癌等有乳头状结构的肾肿瘤有重叠，容易造成鉴别诊断困难。

联合应用免疫组化标记有助于PRCC的诊断及鉴别诊断。本文联合应用NapsinA、CK7、P504S、CD10及TFE3抗体组来协助PRCC与其他肾细胞癌的鉴别诊断。（1）NapsinA是公认的广泛应用于肺腺癌诊断的免疫组化标记，近期有文献报道该抗体也可用于肾肿瘤的鉴别诊断，在PRCC中有83.8%的阳性表达率[10]，而本组PRCC中NapsinA的表达率仅为21.1%，这与文献报道的并不一致。（2）CK7为一低分子量细胞角蛋白，在正常肾组织的管集合管和远曲小管中呈阳性表达，而近曲小管则为阴性表达。CK7阳性在1型要比2型PRCC中多。在透明细胞癌中 CK7表达多数为阴性，因此，CK7可作为PRCC与透明细胞癌鉴别的一个有用指标。本组中11例弥漫强阳性表达CK7，6例局灶阳性表达。（3）P504S是PRCC比较敏感的一个标记物，在PRCC与集合管癌的鉴别中有重要意义，集合管癌多不表达P504S，且肿瘤一般位于肾髓质，细胞异型性较大，伴间质促纤维结缔组织增生。透明细胞乳头状肾细胞癌（CCPRCC）可以出现乳头状及管状结构，胞浆透明，没有泡沫细胞及砂砾体，CK7阳性，但不表达P504S。此外，P504S联合应用CD117可用于 PRCC与嫌色细胞癌的鉴别诊断。本组19例PRCC全部表达P504S。（4）CD10在PRCC中通常为阳性，集合管癌为阴性，因此可用于此二者的鉴别诊断。本组15例表达CD10。（5）TFE3可用于 PRCC与 Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的鉴别，后者可出现乳头状结构，与PRCC形态上有重叠，遗传学上该肿瘤表现为 Xp11.2染色体易位，TFE3转录因子发生基因融合[11]，TFE3阳性可作为此肿瘤的一个特征性标记。PRCC则为7、16、17号染色体三体和Y染色体缺失。

手术是 PRCC患者首选的治疗方式，手术方式包含根治性肾切除术和部分肾切除手术，对于肿瘤核级别及临床分期均较低的患者，两种术式的无瘤生存期和总生存期无明显差异。PRCC生长缓慢，比透明细胞型肾细胞癌预后好，大多数患者处于较低分期，研究表明肿瘤分期、核分级、肉瘤样分化及淋巴结转移等都是患者预后的重要指标。