张宏伟，兰金山，徐静，徐建荣，傅寅，李胜，张伟红

目前，手术仍是治疗喉癌的主要手段之一，随着喉癌治疗新理论、新技术及新材料的应用，喉癌术后患者5年生存率得到了很大提高。李树春[1]报道声门上型喉癌术后5年生存率为72.9%，声门型喉癌术后5年生存率为86.0%。这就意味着相当数量患者需要长期在家带管或不带管经气管造瘘口呼吸，这就增大发生气管狭窄甚至阻塞引起呼吸困难的风险。浙江省衢州市人民医院自2005年1月至2017年11月收治喉癌手术患者318例，术后康复顺利出院，但有21例患者后来院外出现严重呼吸困难，危及生命。现将诊治情况总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男19例，女2例；年龄55～73岁，中位年龄64.8岁；合并肺气肿16例、高血压13例、2型糖尿病11例、冠心病6例、哮喘2例、Ⅲ型肺结核4例；喉全切除加颈部淋巴结清扫术7例，喉部分切除加颈部淋巴结清扫术12例，单纯喉部分切除术2例。术后23～1 825 d；院外发生呼吸困难时间（5.0±3.3）h，就诊时间白天 6例，夜间15例；就诊时呼吸困难程度III度14例，IV度6例，昏迷1例。

呼吸困难原因：（1）异物坠入（包括棉球、餐巾纸、棉签各1例）；（2）脱管2例；（3）痰痂堵塞 9 例；（4）气管壁出血，血痂堵塞2例；（5）气管壁黏膜水肿肉芽形成2例；（6）肿瘤复发3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理 接诊后尽快了解病史、病情，初步明确病因，评估患者呼吸困难情况及全身状况，安抚患者及家属。同时吸氧及心电监护，建立静脉通路，予地塞米松针10～15mg静脉注射，气管内滴入2%利多卡因注射液表面麻醉，用糜蛋白酶针+0.9%氯化钠注射液气管内滴入化痰，嘱患者缓慢用力咳嗽，护士间断吸痰。7例痰液、痰痂堵塞患者经一般处理后，呼吸困难缓解。

对于脱管患者，需要立即插入套管，1例患者就诊时已经窒息，立即管芯引导下插入套管，吸氧及心肺复苏后生命体征恢复正常；另1例患者造瘘口回缩，吸出气管内痰液及清理造瘘口周围痰痂后，血管钳钝性扩张造瘘口上下径及左右径，气管内表面麻醉后，带管芯9mm套管表面充分用红霉素眼膏润滑，经造瘘口缓慢但较用力顺利插入套管，呼吸困难缓解。

1.2.2 内镜检查治疗 痰痂及血痂堵塞患者经一般处理无缓解，充分准备后，心电监护及持续血氧饱和度监测下，行电子咽喉镜检查，明确呼吸困难原因。2例合并气管及肺部感染，2例气管出血血痂堵塞者，均在内镜下清理气管及支气管内大量痰痂或血痂后，呼吸恢复正常。3例气管异物患者，均在在内镜引导下取出异物，吸除痰液后呼吸困难缓解。

内镜检查明确为气管黏膜水肿肉芽形成及肿瘤复发所致者，暂时插入气管插管缓解呼吸困难。然后，查颈部、胸部CT及其他必要检查，了解气道狭窄部位及程度。请胸外科、呼吸科及放射科等相关科室会诊，全面评估后，制订进一步治疗方案。对2例气管壁黏膜水肿肉芽形成者，换用加长型一次性气管套管；1例仍然难以越过气管狭窄处，一次性气管插管改装为气管套管，插入造瘘口。3例为气管壁恶性肿瘤复发，均行内镜下气管肿瘤切除术，使用喉钳结合等离子射频切除肿瘤，1例1个月后再发呼吸困难，拒绝再次手术，1.5个月后死亡；另2例均分2次手术，现已随访6个月无复发。

2 结果

21例患者中10例门急诊处理，11例住院治疗；1例气管肿瘤术后1个月复发，拒绝再次手术治疗，术后2个月死亡；其余20例，治疗后随访2～4周无再发呼吸困难。

3 讨论

Stankovic等[2]报道晚期喉癌单纯喉全切术、化疗后喉全切除术及放疗后喉全切除术的5年生存率分别为61.4%、52.6%及 48.5%。大部分喉癌术后患者需要终身带管生活，气管直接向外界开放，多种原因易引起呼吸困难，危及生命。常见原因有脱管、痰痂或血痂堵塞、异物进入、肿瘤复发或肉芽形成引起气管狭窄等。喉癌术后患者经造瘘口呼吸，水分大量丢失，气道湿度大幅下降，且易继发细菌感染、痰多、变稠及结痂，明显影响通气。戴嵩等[3]报道9例次全喉切除术带管出院患者均因痰痂阻塞气管套管而引起呼吸困难。各种异物如棉签、纸巾等，可能直接经造瘘口进入气管内，危及生命。患者套管摩擦气管壁，引起糜烂出血、肉芽形成，气管内肿瘤种植或远处转移，均可引起呼吸困难。

由于患者及家属对气管套管重要性重视不够，又不能及时复查，就可能在院外发生严重的呼吸困难。这种情况若在院内发生，多数可以得到及时处理，但在院外发生，由于时间及空间限制，极有可能危及生命。本组患者均为喉癌术后半个月以上，院外发生的下呼吸道明显狭窄甚至阻塞引起的严重呼吸困难，就诊时均为III度及以上程度呼吸困难，16例患者经一般处理及内镜下治疗后，症状缓解。

近年来，相关研究重点主要在于对先天性或获得性气道狭窄的患者，如何进行喉气管重建，关注呼吸功能、吞咽功能的恢复及费用[4]。气管狭窄的治疗大体上可分为内镜下的微创治疗和颈外进路的开放式手术治疗两大类。前者包括球囊扩张、冷冻、激光、射频切除及支架植入等[5]。Nagano等[6]回顾性研究评估21例晚期肺癌患者行气道内支架植入术，术后平均生存期为85.2 d，优于其他治疗。而国内外未见喉癌术后患者气管内肿瘤复发治疗的报道。本组中5例患者为气管壁水肿肉芽形成或者肿瘤复发导致气管狭窄，处理棘手。此5例患者均有手术及放化疗病史，基础疾病多，手术部位为下呼吸道，难度大风险高。且患方仅仅要求解决呼吸问题，拒绝行大创伤手术，只得行姑息性处理。2例气管肉芽形成者，予更换加长型气管套管或改制的气管插管，呼吸困难缓解。3例气管肿瘤复发者，行手术治疗，全身麻醉0度内镜引导下，用喉钳及等离子射频切除肿瘤大部分。半个月后再次手术，切除剩余部分肿瘤；1例患者拒绝第2次手术，很快复发，最终死亡；另外2例，随访6个月无复发迹象，提示气管内肿瘤可以用等离子射频辅助手术治疗，但是本次样本例数太少，需要增加样本例数进一步探索。尤其需要指出的是，此种处理为姑息性治疗，未能彻底切除肿瘤。Pepper等[7]对绵羊组织工程化气管狭窄进行内镜治疗，扩张治疗疗效有限，而支架具有更持久的临床效果。Rosenheck等[8]报道支架置入术对犬气管塌陷疗效的影响。Rehmani等[9]利用三维（3D）打印的生物工程气管移植为大动物模型-猪气管前壁缺损进行重建，该技术有可能人类转化使用。有望将来，生物支架、人工气管及达芬奇手术机器人的成熟使用可以彻底切除病灶，重建畅通的气管，圆满解决此类难题。

总之，对于喉癌术后患者，对患者及家属进行全面的教育很重要，尤其是套管的日常维护，预防为主。另一方面，建立科室喉癌患者档案，由专人术后每月进行电话随访，6个月后半年1次，2年后1年1次，督促并指导患者，引起足够的重视，预防此种情况的发生。另外，专科医生应有对此类患者的应急处理意识，因地制宜，就地取材，必要时内镜下处理，甚至充分准备后手术治疗，从而避免患者虽经历喉切除术却死于术后急性呼吸道意外的发生。