★周丽娟（昆山市第六人民医院 江苏 昆山 215300）

不寐即失眠，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。传统中医对失眠的表述有多种，包括“不眠”“夜不寐”“卧不得安”“不得卧”“目不瞑”等，目前，“不寐”是失眠法定的中医病名。不寐，或迟寐、或寐浅、或早醒、或多梦等，其临床症状表现多样，病因病机亦繁复，但其病位总不离五脏［1］，故而笔者就五脏与不寐的具体论治表述如下。

1 肝与不寐

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”。唐容川在《血证论·卧寐》中曰：“人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”可知，不寐与魂的出入变动有直接关系。肝藏血，血舍魂，魂有所归则能安卧，若肝阴血亏虚，虚热内扰，或肝气郁结，肝火上炎则血不舍魂，魂无所归而致不寐。

“肝为刚脏，体阴而用阳”，肝气易郁，肝火易亢，肝血易虚，故而易出现肝气郁结、肝阳化火、肝阴不足、肝血亏虚等病理变化，进而导致气血阴阳失调而不寐。故在治疗上多选择“疏肝、柔肝、平肝、养肝”为主，以顺肝之性，补其不足，泻其有余，同时兼顾他脏，从而有效治疗肝之不寐。如潘晓蓉［2］认为，不寐乃因肝失疏泄，气机失调，或气郁化火，或肝血不足，心失所养所致，治疗上以疏肝、清肝、养肝、宁心安神为原则。多使用柴胡、合欢花等疏肝行气解郁；赤芍、栀子等清肝除烦；白芍、当归等养肝血；酸枣仁、茯神、夜交藤等宁心安神，从而心神得养，方能安然入寐。而马桂芳［3］证实清肝安神汤治疗肝郁化火型不寐疗效优于口服艾司唑仑片。

2 心与不寐

《素问·六节藏象论》曰：“心者，生之本，神之处也”。《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。明确指出不寐本质为神不安于内。若心气虚损，无力鼓动，气血不运，血失充荣，心失濡养，神无所安，则致不寐；又邪犯于心，心神不宁，神不安舍于心，亦致不寐。

路志正认为，导致心神不宁的原因有三：一是心之本脏虚，二是火热、痰浊、瘀血内扰心神，三是肝胆、脾胃、肾之他脏的传变和相兼而致［4］。临床上常见证型有心血不足、心肾不交、痰火扰心。在治疗上，以养心安神、滋阴降火、清热化痰为治疗原则。如《金匮要略·虚劳病》有云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”杨洋［5］也证实酸枣仁汤对治疗心肝阴虚型不寐的疗效确切。对于心肾不交型不寐《伤寒论》有云：“少阴病得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”而温胆汤对痰热扰心型不寐亦有满意疗效［6］。

3 脾与不寐

《灵枢·本神》曰：“脾藏营，营舍意”。《三因级一病症方论·健忘证治》曰：“脾主意与思，意者记所往事，思则兼心之所为也，今脾受病，则意舍不精，心神不宁。”指出不寐与脾藏意的生理功能有密切关系，脾失健运，脾不藏意，则致不寐。

另脾为后天之本，气血生化之源。若脾运失和，生化乏源，无以涵养五脏六腑，形神日衰，营卫匮乏，以致卫当出于阳而不出，当入于阴而不入，从而引起不寐。如《灵枢·营卫生会》云：“老人之不夜瞑者，何气使然？少壮之人，不昼瞑者，何气使然……壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”可知气血充足，方能营卫运行有常而安眠；反之，气血不足，则营卫不和而致不寐。在临床上，脾虚则气血不足，以致不寐；同时脾虚又易生痰生湿，痰湿郁久而化热，出现脾虚痰阻、痰热扰心，从而导致不寐。故而常见证型有心脾两虚、脾虚痰阻及痰热内扰。治疗上，多以健脾养心安神为主，兼以清热化痰祛湿。如刘学［7］证实归脾汤加味治疗心脾两虚型不寐疗效显著。刘学勤［8］对痰热扰心型不寐进行治疗时，常用安神化痰方加减，即在温胆汤的基础上加潜阳安神之品。

4 肺与不寐

《素问·六节藏象论》云：“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮”，《续名医类案》曰：“一人病昏昏默默，如热无热，如寒无寒，欲卧不能卧……肺藏魄，神魄失守，故见此症”。肺主气，气舍魄，肺为魄之处；若肺气足，精气充盈，则魄有所藏，而能安卧；若肺虚精弱，肺气郁结，则肺不藏魄，而引起不寐。

《症因脉治·不得卧》中有：“肺壅不得卧之因：或肺素有热，金被火刑；或肺家有痰，肺气闭塞；或肺燥液干，肺热焦满；或肺家有寒，肺气不利。凡此皆成肺壅不得卧之症也。”《灵枢·邪客》云：“卫气者，昼日行于阳，夜行于阴。若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不螟。”可知，或痰湿蕴肺，肺气不利，魄神不安而不寐；或肺之阴精不足，魄失所养而不寐；或肺失宣降，肺气虚弱，无力鼓动，卫气失常而致不寐。故而，临床上的常见证型有痰湿内蕴、营卫不和、气阴不足。在治疗上，以燥湿化痰、调和营卫、补气养阴为治疗原则。临床上，气阴不足型不寐多选用沙参麦冬汤、杏苏散等加减治疗；营卫不和型不寐则多选用仲景创立的桂枝汤调和营卫、摄纳心神，如左军［9］用本方加减治疗营卫不和型不寐疗效确切。而痰湿内蕴型不寐，则多以二陈汤为基础治疗，如林洁萍［10］运用二陈汤合归脾汤加减治疗痰湿困脾型不寐可明显改善睡眠质量。

5 肾与不寐

《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志 ”，清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·杂症大小合参》曰：“壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年阴气衰弱，则睡轻而短”。肾主蛰，主封藏，肾为精之处，若肾精充足则志有所藏，方能安眠；若肾精虚弱则肾不藏志，而致不寐。故而，不寐与肾志是否安于舍有密切关系。

不寐病机乃是阳不入阴，阴阳失交。而肾乃一身阴阳之根，故肾对全身阴阳之平衡起着至关重要的作用。清代郑寿全在《医法圆通》中曰：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”说明肾水不足，肾阳虚弱皆致不寐。肾阴虚则阴不涵阳，水不制火，以致阴虚火旺上扰心神而不寐；肾阳虚则心阳虚衰，心神浮越而致不寐。故而，临床上常见证型有心肾不交、肾阳虚衰。治疗上，以交通心肾、温补肾阳为主。如刘国英［11］用黄连阿胶汤加减治疗心肾不交型不寐，疗效显著。《伤寒论》中干姜附子汤条文云：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之。”此乃汗下后阳虚所致之不寐，可用温阳之干姜附子汤治疗，如黄迟［12］证实运用干姜附子汤加减治疗虚寒型不寐疗效确切。

6 小结

清代魏之琇在《续名医类案》曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”，明确提出不寐的核心病机在于五神不安舍于五脏。只有五神正常，心神安宁，意志安定，魂魄内收方能安眠。而五脏功能失调可引起五神的变化从而导致不寐。五脏引起不寐的治疗原则是心神所伤，从心论治；神魄失守，从肝论治；魂不安舍，从肝论治；意不能藏，从脾论治；志无所定，从肾论治。然不寐总的病机是阴虚阳胜，阳不入阴，阴阳不交。人体是一个有机的整体，切不可单独分裂来看，从五脏理论来研究治疗不寐是一个切入点，但我们仍要根据具体情况，审症求因，从主脏论治，兼顾他脏，行辨证论治之法，方可事半功倍。

参考文献

［1］张星平,刘在新,黄刚.根据失眠症状表现不同归属五脏辨识探析[J].中华中医药杂志, 2009, 24(5):554-557.

［2］沈碧胜,程微尹,潘晓蓉.潘晓蓉教授“从肝论治”不寐症临床经验[J].亚太传统医药, 2017(15):23-24.

［3］马桂芳.清肝安神汤治疗肝郁化火型不寐疗效观察[J].新中医,2017, 49(6):23-25.

［4］苏凤哲,卢世秀.路志正教授从五脏论治不寐经验[J].世界中西医结合杂志, 2010, 5(1):1-3.

［5］杨洋.浅谈用酸枣仁汤加减治疗不寐的临床效果[J].当代医药论丛,2016, 14(11):42.

［6］杨志燕.温汤胆加减治疗痰热内扰型不寐疗效观察[J].中医药临床杂志, 2017, 29(4): 529-531.

［7］刘学,王文静,黄章荣.观察归脾汤加味治疗心脾两虚型不寐的临床疗效[J].内蒙古中医药, 2017, 3(5):19-20.

［8］张天华.刘学勤.从痰热论治失眠经验[J].中医学报, 2013, 28(6):824-825.

［9］左军.桂枝汤治疗营卫失和型不寐的医案分析[J].中医药信息,2016, 33(5):32-33.

［10］林洁萍,杨芳,杨斌.二陈汤合归脾汤加减治疗痰湿困脾型不寐90例临床观察[J].海峡药学, 2016, 28(4):124-125.

［11］刘国英.黄连阿胶汤加减治疗失眠40例疗效体会[J].内蒙古中医药, 2017, 3(5):27-28.

［12］黄迟.姜附子汤治疗不寐4则[J].内蒙古中医药, 2017, 7(13):41.