桑佳佳，吴云川

(南京中医药大学第二临床医学院，南京 210023)

“四横纹穴”在小儿推拿体系中是临床脾胃疾病诊治的特效穴，备受历代医家重视，但对于其定位各医家观点不一，这种定位上的争议影响了现代临床和研究对该穴位的应用，制约了小儿推拿体系的构建与发展，因此本文主要通过对《小儿按摩经》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《小儿推拿广意》《幼科推拿秘书》《幼科铁镜》《万育仙书》《小儿推拿直录》《厘正按摩要素》和《推拿捷径》9本中医小儿推拿经典著作的梳理，并结合现代小儿推拿文献著作，从解剖位置和功效主治两方面考究“四横纹穴”的科学定位。

1 “四横纹穴”定位概况

“四横纹穴”名称最早见于《小儿按摩经》，该书收录于明·杨继洲的《针灸大成》，是我国现存最早的推拿专著，书中对“四横纹穴”的定位及功效主治已有记载。该书虽未用文字明确指出“四横纹穴”定位，但后世众多医家根据书中所作男子左手正面之图及女子右手正面之图提出“四横纹穴”位于掌面，五指掌指关节横纹处[1]。

随后出版的《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》《小儿推拿广意》《小儿推拿直录》和《万育仙书》4本专著关于“四横纹穴”定位之图例与《小儿按摩经》基本一致[2-5]。关于“四横纹穴”定位的文字记载最早可追溯至清·骆如龙编著的《幼科推拿秘书》，书中对“四横纹穴”共有两处记述：四横纹在食将无名小指中四道小横纹、除去大指、故名四[6]；四横纹，在食将无名小指指根下横纹，一名小横纹，小者对下大横纹而言也，四者四指也[7]。

通过对比不难发现，《幼科推拿秘书》中记载的“四指中四道小横纹”与“四指指根下横纹”2种观点并不能等同。“四指中四道小横纹”的概念与现代解剖“第一指间关节”的定位更相近。清·张振鋆《厘正按摩要术》证实了这一观点并指出：“掐四横纹，四横纹在阳掌面，二节纹处”[8]，结合该书中所作之图例，“四横纹穴”应位于食、中、无名及小指第一指间关节处，恰好与针灸学中经外奇穴“四缝穴”定位一致。

《厘正按摩要术》的观点并非一家之谈，民国时期无锡推拿名家马玉书编著的《推拿捷径》中记载的“四横纹穴”定位与此相同：“各指二节纹，为四横纹，三节根为小横纹。[9]”1957年江静波在《小儿推拿疗法新编》中指出：“四横纹穴”定位于食、中、名、小四指正面之第二节下之横纹[10]。1959年由山东中医进修学校主编的《儿科推拿疗法简编》使用了相同的“四横纹穴”定位，即“四横纹穴”位于食、中、无名、小指的掌面，第二节横纹之中间[11]。1961年，由上海中医学院编写的《中医推拿学讲义》也认为：“四横纹穴位于手指关节第二节的横纹。[12]”此后，张席珍所著《小儿推拿疗法》[13]也认可并记述了“四横纹穴”位于掌面食、中、无名、小指第一指间关节横纹处的观点。

《小儿按摩经》《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》和《幼科推拿秘书》等专著提出了“四指指根下横纹”的定位观点，即“四横纹穴”位于掌面，食、中、无名和小指掌指连接处，该定位恰好与目前小儿推拿临床中常用的“小横纹穴”一致。

综上，关于“四横纹穴”的定位，古今医家主要存在2种观点。当代高等中医药院校小儿推拿教材中，收载和引用“四横纹穴”时多以前者说法为准，即四横纹穴位于掌面食、中、无名及小指第一指间关节横纹处。如2012年由刘明军和王金贵主编的《小儿推拿学》指出：“四横纹穴”位于掌面食、中、无名、小指近侧指间关节横纹处[14]。同年，由廖品东主编、人民卫生出版社出版的卫生部“十二五”规划教材《小儿推拿学》中记载:“四横纹穴，别名四缝，位于掌面，食、中、无名、小指第一指间关节横纹处。[15]”那么上述关于“四横纹穴”定位的2种观点，何者更具科学性，笔者试从解剖位置及功效主治两方面加以考究。

2 从解剖位置考究

通过对小儿推拿经典著作的整理，笔者发现自《小儿按摩经》起至《小儿推拿广意》成书，均缺乏对“四横纹穴”的文字定位，而是以图例代之。其文字定位最早可见于清·骆如龙的《幼科推拿秘书》。同时随着解剖学科的进一步发展，后世医家的著作对于该穴定位的表述也发生了一些变化，现总结如下。

通过归纳发现，众多医籍对“四横纹穴”的定位表述不一，主要体现在“第二节横纹”与“第一指间关节横纹”二者的争议。笔者认为，这种现象归根于医家们所处时代背景下对于解剖位置认识的差异性。鉴于此笔者采用同本医籍中无争议穴位“肺经穴”的解剖定位，从反方向考究该书中解剖术语的规律并由此推断“四横纹穴”的定位归属。

《厘正按摩要术》载：“肺经在无名指第一节”[16]，根据廖品东在《小儿推拿学》中所述，“肺经穴”位于无名指螺纹面[17]，因此笔者推断《厘正按摩要术》作者采用“从远心端至近心端”的计数规则给手指部穴位加以定位。据此定位规则，该书所述“在阳掌面，二节纹处”中的“二节纹”应与现代解剖学中的“第一指间关节横纹”相一致。按照此考究方法，现代早期出版的《小儿推拿疗法新编》《儿科推拿疗法简编》和《中医推拿学讲义》等著作均与《厘正按摩要术》一致，采用了与现代解剖学计数顺序相反的命名规则给予定位。因此，受不同时期解剖术语的差异性影响，“第二节横纹”与“第一指间关节横纹”两处解剖位置虽名称不同，但定位一致，相当于目前针灸推拿临床常用经外奇穴“四缝穴”的位置。

“四横纹穴”定位出处一览表

注：《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》简称《小儿按摩秘旨》

针对后世医家根据《小儿按摩经》等书所作图例提出的 “四横纹穴，位于掌面，指与掌交界处”观点，结合夏鼎在面对“脾经穴”图例文字定位争议时提出的“后人误认，以讹传讹”[18]的学术观点，笔者猜想“四横纹穴位于指与掌交界处”的观点与“脾经穴”一样，也存在图例误传的可能性，此猜想的真实性还有待进一步的探究。

3 从功效主治考究

通过对中医小儿推拿著作的整理，笔者发现古今医籍间对于“四横纹穴”功效主治的记述也存在差异，这主要责之于“四横纹穴”的定位模糊现象。因此，笔者主要通过文献检索的方式来归纳“四横纹穴”的功效主治，并与上述两处争议定位的功效主治进行对比，考究何种观点更具说服力。

关于“四横纹穴”功效主治的文献检索结果显示，小儿厌食、消化不良及呼吸道感染居前三位，其中有多篇临床报道表明，在“四横纹穴”施以掐法后，患者厌食的症状能明显减轻。王玉[19]为研究推拿治疗小儿厌食特定穴的应用规律，收集整理近几年的临床文献，并通过建立数据库对选用的特定穴使用频次进行统计分析，结果显示四横纹穴在单纯推拿治疗小儿厌食特定穴应用中仅次于脾俞穴、捏脊和内八卦穴，因此“四横纹穴”是临床治疗小儿厌食的要穴。

“四缝穴”属于经外奇穴，最早收录于《奇效良方》：“四缝四穴，在手四指内中节是穴，用三棱针出血，治小儿猢狲劳等证。[20]”据《GB/T 12346-2006 腧穴名称与定位》记载，该穴在手指第2～5指掌面的近侧指间关节横纹的中央，一手4穴[21]。通过对近两年“四缝穴”主治功效的文献研究发现，该穴的适应症以厌食和疳积居多，并有多篇临床研究报道从不同角度明确了该功效。其中付美鸳[22]等通过临床随机对照实验得出，针刺四缝穴能有效促进Ghrelin、NPY的分泌，抑制Leptin产生，有效改善患儿的食欲状况，疗效优于儿康宁糖浆。祁丽琼[23]通过实验研究发现，针刺“四缝穴”能明显提高厌食症患儿的微量元素，并改善其免疫功能。邹文凯[24]等通过临床随机分组对照实验研究发现，针刺四缝穴能促进患儿血清瘦素分泌，改善患儿厌食症状。因此，四缝穴对于小儿厌食及疳积等消化系统疾病有特异性治疗作用。

较“四缝穴”而言，众医家学者对于“小横纹穴”的研究较少，适应症主要表现为口疮、发热、肺炎3种疾病。刘明军、王金贵在《小儿推拿学》中认为，小横纹穴位于掌面食、中、无名、小指掌指关节横纹处，有退热、消胀散结的功效，常用于脾胃热结、口唇破烂、腹胀和肺部干性罗音等病症的治疗[14]。廖品东在《小儿推拿学》中指出：小横纹穴，位于手掌面五指掌指关节横纹处，能奏化积、退热、除烦之功，主治烦躁、发热、口疮、流涎等[15]。

通过比较笔者发现，相较于“小横纹穴”“四缝穴”与“四横纹穴”功效主治更为相近，因此笔者赞同目前高校教材《小儿推拿学》中的观点，即四横纹穴，别名四缝，位于掌面，食、中、无名、小指第一指间关节(近侧指间关节)横纹，是推拿消法代表，善消导食积，主治胃痛、腹痛、疳积、肚胀、厌食、慢惊、消瘦、痰鸣等疾病，久推、长期推能健脾胃、增进食欲、补益气血[15]。

4 关于“四横纹穴”定位争议的思考

综合解剖位置及功效主治两方面因素，笔者认为以五指掌指关节横纹为“四横纹穴”的取穴方法多为后人误传。历代医籍中关于“四横纹穴”定位论述不同的现象，主要责之于不同时期解剖术语的差异性影响，

因此，关于“四横纹穴”的定位，笔者倾向于以《厘正按摩要术》《推拿捷径》等著作为代表提出的观点，即四横纹穴位于掌面食、中、无名及小指第一指间关节横纹处，其理由如下: 一是关于“四横纹穴”的文字记载中，2种不同解剖术语表述均指同一位置，且张振鋆在博采众家之长的基础上加以厘正，最终得出该选穴定位，一定程度上增加了“第一指间关节横纹”观点的真实性，二是“四缝穴”较“小横纹穴”更具健脾胃、增食欲、补气血之功，与“四横纹穴”主治功效更为接近。但是笔者认为该结论仅从理论层面上考究了“四横纹穴，位于掌面食、中、无名及小指第一指间关节横纹处”定位观点的科学性，后期还需要通过开展高质量的临床对照实验来进一步研究、验证其可行性，为今后制定小儿推拿临床规范化标准建立基础，以保证今后临床治疗及研究的准确性。