王辰果

作者单位： 314500 浙江省桐乡，桐乡市第一人民医院

胰腺炎是胰腺及周围组织被胰酶自身消化所致的疾病，以腹痛、腹胀、发热、黄疸及腹膜刺激征等为主要临床表现及体征，多数病情急而凶险，病死率较高。胆源性胰腺炎（BP）在我国最为常见，其不同于其他类型的胰腺炎，BP的治疗不仅包括胰腺炎本身的治疗，还包括胆道疾病的处理，因此术前明确胆道内是否存在结石，决定着治疗方案的制定及患者预后[1]。磁共振胰胆管成像（MRCP）以无需对比剂、无放射性、安全简便、影像直观及诊断率高等优点在临床上被广泛认可。本研究总结分析90例BP患者的手术结果及影像资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016年 1月至2017年4月浙江省桐乡市第一人民医院收治的90例BP患者，其中男51例，女39例；年龄22～73岁，平均（48.51±10.47）岁；病程1h至16年，平均（1.34±1.06）年。所有患者均表现出不同程度的上腹部疼痛、恶心呕吐、发热及黄疸等，实验室检查均有血、尿淀粉酶升高和血胆红素水平改变。入组患者均有完整的病历及 MRCP影像资料，同时排除其他原因（如酗酒、高钙血症、高脂血症及外伤等）所致的胰腺炎及有手术禁忌的患者。

1.2 方法 所有患者均于术前行 MRCP检查，术中胆道造影进行对比后行腹腔镜胆囊切除术。检查前夜流质饮食，检查当天空腹6～8h，以避免胃肠道内容物与胰胆管图像重叠而致后者显示不清，并于检查前30min口服50%硫酸钡混悬液，以抑制胃及十二指肠内液体信号，排除其干扰；检查前去除金属异物，并指导患者掌握屏气要领，以便其更好的配合而获得较高质量的扫描图像。采用 GEOptima MR360 1.5T超导型磁共振扫描仪，扫描时患者取仰卧位，采用体部相控阵线圈，同时使用脂肪抑制技术消除脂肪背景信号；先行上腹部常规MR平扫，包括横轴位T1加权成像（T1WI）、压脂T2WI和冠状位T2WI，显示肝门、胆囊和胰腺，观察病变与周围组织器官的解剖关系；MRCP采用薄层法和单次激发厚块投射两种方法，薄层扫描所得源图像在工作站应用最大信号强度投射（MIP）和多平面重建（MPR）技术进行三维图像重建得到立体的胆管造影图像；单次激发厚块投射法可直接成像，无需重建，将取得的图像再进行上下前后多角度旋转观察胆管树全貌。所有成像图由2～3位放射科医师共同阅片，以意见一致为准。

1.3 观察指标及判定标准 观察有无胰胆管扩张、胆囊增大及结石。正常胰管直径为2～3 mm，＞3 mm为扩张；胆总管直径≥8mm视为扩张；胆囊长径≥10mm和/或宽径≥40mm，视为胆囊增大。MRCP诊断BP的标准为：（1）胰胆管扩张；（2）胆囊肿大；（3）局限性胰周积液；（4）胆总管内低信号或无信号充填缺损区。

2 结果

2.1 手术结果 本组90例BP患者中，胆囊结石48例（53.33%），胆管结石25例（27.78%），胆囊合并胆管结石 13例（14.44%），肝内胆管结石4例（4.44%）；胆管扩张38例（42.22%），胆管并胰管扩张6例（6.67%），胆囊增大53例（58.89%）。

2.2 MRCP表现及诊断结果 90例患者全部获得满意的MRCP图像，MRCP诊断结果与手术结果符合84例，符合率93.33%，其他4例胆总管微小结石和2例胆囊泥沙样结石被胆汁掩盖而未被检出，漏检率6.67%。结石在MRCP图像上形态常呈圆形或卵圆形，表现为大小不等的单发或多发低信号或无信号缺损及低密度影或梗阻处“倒杯口”状影；扩张的胰管沿胰腺长轴多呈不规则型或串珠样改变，且多贯穿病变区。

3 讨论

BP的发病机制复杂，目前普遍认为胆石症嵌顿于十二指肠壶腹部，或结石通过十二指肠造成损伤、炎症及功能紊乱等，形成和短暂性或持续性梗阻是诱发BP的主要原因[2]。近年来，随着对胰腺炎病理机制研究的深入及现代医学的发展，多数胰腺炎患者通过保守治疗可迅速缓解症状，BP患者由于嵌顿结石难以自行排出，保守治疗效果欠佳，需行手术切除，但术后胆道残留及胆管下端狭窄等，仍易诱发BP。因此，术前评估胆道情况、明确是否存在结石是确保手术成功的关键。

目前，诊断胆道结石的影像学方法很多，包括B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等，均各具优缺点。B超检查简便快捷、费用低，可初步判断胰腺组织的形态学变化，但受腹腔脏器气体的影响，不能对急性胰腺炎做出准确判断，且无法显示胆道系统的整体结构，对BP的诊断价值有限。CT是诊断胰腺炎简便、有效的方法，能够比较清晰地显示胰腺与周围结构的细微解剖关系和疾病产生的病理变化，如胰腺肿大、出血及坏死等[3]；但该方法肝内胆管的显示能力有限，对等密度和低密度结石诊断效果差，且CT对胰腺坏死的判断需使用增强扫描，而对比剂会加剧胰腺炎发展，影响预后。ERCP是胰胆管疾病重要的诊断及治疗方法，它是将内镜技术与X线摄片技术相结合而达到胆胰管造影显像的效果[4]。ERCP可准确定位病变，并很好的呈现胆管形态，即使胆道内一些较小的病变，ERCP注入对比剂后也可将其呈现出来。但其操作难度大，存在一定的插管失败率，且作为一项侵入性检查，可能发生一些并发症，如出血、穿孔、胆道感染等[5]。

MRCP利用人体内静止或相对静止的液体具有长T2驰豫值的特征，综合应用MR扫描序列和参数获得重T2加权像，使得胆汁和胰液（相对静止的液体）呈明亮高信号，而周围静止的实质结构呈低信号，从而获得类似胆道造影的胰胆管图像。MRCP在胆胰疾病的诊断方面有许多优势，如非侵入性、不必使用对比剂、显示自然生理状态下的胆道全貌、图像清晰、无痛苦及并发症等，能客观评价胆胰管状态及明确BP病因。本研究MRCP诊断结果与手术结果符合84例，符合率93.33%，但有4例胆总管微小结石和2例胆囊泥沙样结石被胆汁掩盖而未被检出，考虑其原因可能由于小结石多呈现为低信号，当被高信号的胆汁掩盖时，不易显露，或小结石紧贴胆管壁，缺乏实质背景对照，导致假阴性。