李毛毛，翁国斌

作者单位： 315400宁波，宁波市泌尿肾病医院

肾癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，约占成人所有恶性肿瘤的3%，病死率在男性肿瘤中居第6位，在女性肿瘤中居第8位。近年来，肾癌的发病率每年以2%的速度增长，全球每年新发肾癌病例超过20万。腹腔镜手术治疗是目前肾癌治疗的首选方法。腹腔镜下保留肾单位手术（LNSS）已逐步取代根治性肾切除术（LRN），成为主要的手术方式。LNSS与LRN相比，现有的证据显示前者在获得良好的控制肿瘤基础上，为靶向药物治疗、免疫治疗及肾功能保护等方面提供了优于后者的肾功能储备。腹腔镜技术的快速改进有力地促进了LNSS治疗肾肿瘤适应证的发展。

1 肾脏肿瘤大小和位置对LNSS应用的影响

近几年，对于肿瘤≤4 cm的肾癌首选LNSS治疗已经成为共识，对于4～7 cm的肾癌采用LNSS治疗逐渐成为首选。Thompson等对1159例肿瘤直径位于4.1～7.0 cm的行LNSS与LRN的肾癌患者进行了研究，结果显示两者术后的总生存率差异无统计学意义（P=0.8）。Patard等多中心研究提示，在分别行LNSS及肾脏全切术（RN）的T1期肾肿瘤患者对比研究中，患者平均62.5个月的随访中其局部及远处复发率并无明显差异，且T1b期的患者肿瘤特异性生存率相差不显著；Kim等的研究也认为对于T1b期肾癌患者，行LNSS或RN手术后其肿瘤学预后及肾功能并无明显统计学差异。对于直径＞7cm（T2期）的肾癌采用LNSS治疗的报道尚少，Long等总结了49例 T2期肾细胞癌及既往文献报道，认为对于＞7cm的肿瘤，LNSS与RN在术后肿瘤特异性生存率与总生存率上无明显差异，从我院的有限经验来看是值得谨慎采用的方法。

然而对大多数泌尿外科医生而言，肾脏肿瘤在肾脏的位置更加影响医生对 LNSS的选择应用。Black等对比分析了行LNSS手术的33例“中央型”肾癌与278例“周围型”肾癌患者情况，结果显示虽然“中央型”肾癌患者行LNSS术时损伤集合系统概率更高，肾脏热缺血时间更长，但是两者在术后5年肿瘤生存率及复发率方面相比差异并无统计学意义。我院的初步经验表明，肿瘤的位置对LNSS应用的影响逐渐减弱，各类位置均可考虑采用LNSS治疗。

多数研究均强调了手术技术或肿瘤位置等方面的筛选，综合肿瘤位置、大小等参数的综合判断则更有应用价值。我院应用R.E.N.A.L.评分系统，对预行LNSS的患者基于肾肿瘤影像学解剖特征进行术前肾肿瘤综合评估，客观评价肾脏肿瘤的手术难度，能较好地帮助临床医师合理选择手术方式和治疗策略。

2 肾脏热缺血时间（WIT）

WIT是LNSS术后保护肾功能的重要影响因素之一，尽管肾动脉安全阻断时间仍存有争议，但是WIT维持在25 min内对肾功能损伤较轻已经取得较高共识。如果WIT更短，甚至控制在20 min内，3个月内肾功能可达到完全恢复状态。对孤立肾肿瘤患者行LNSS的研中，采用GFR为临床观察指标，结果发现，WIT每延长1 min，患者发生急性肾衰风险将增加5%，发生慢性肾病将增加6%。我们发现对T1a孤立肾肿瘤行LNSS治疗，WIT控制在15min以内，血清肌酐（Scr）在术前与术后1周内比较无显著性差异。

机器人辅助和3D腹腔镜技术有助于缩短WIT已经成为共识，对于复杂肾肿瘤的LNSS手术我院采用倒刺线二层缝合法、先夹闭后切段肿瘤较粗血管等技术能很好的控制WIT延长。

3 肾肿瘤切缘安全距离

LNSS术中距肿瘤的切缘多大是理想的安全距离，一直是泌尿外科医生关注的焦点之一，绝大多数学者认为，术中距肿瘤0.5～1.0 cm之间切除瘤体是最适合的安全距离，肾单位得到最大限度的保存，同时术后复发率与根治术无显著性差异。也有大量的研究表明，实施单纯的肿瘤剜除术与术后复发、病情进展不相关。对单发肾肿瘤采用LNSS治疗比较明显的趋势是以肿瘤假包膜完整存在为前提，沿假包膜完整切除肿瘤为边界成为主要的选择。

4 影像导航技术

腹腔镜手术的公认缺点为缺乏触觉反馈，尤其是机器人腹腔镜保留肾单位手术（RALNSS），需依赖于术前成像和术中视觉线索来克服这一缺陷。采用螺旋CT扫描或磁共振血管造影三维重建，可清晰地辨别肿瘤与集合系统和肾血管系统的关系，从而引导肾内切除，达到最大限度保留肾实质并实现阴性切缘的目标。研究表明，LNSS术中超声可缩短肾盂的切开时间并改变钳夹方法，但依然受到超声性能和图形解释的依赖性的局限。增强实时导航系统融合CT或MRI的术前3D成像的解剖图像与2D术中超声的实时信息，可同步观看实时超声图像与相应的断层图像切片。预测型手术导航的原型系统目前尚处于开发探索阶段，可为LNSS术中提供安全、准确地肿瘤切除解剖轨迹导航。预测型外科导航系统类似于车辆的GPS系统，联合使用前术3D成像和术中超声，以便将手术器械尖端与手术目标（即肿瘤）相关联。这项技术尚处于起步阶段，但有可能应用于RALNSS中。

5 零缺血性切除技术

“零缺血”技术又称为高选择性肾动脉分支阻断技术，最初由Gill等于2011年首次报道了15例应用“零缺血”技术（阻断肾脏肿瘤相关肾动脉分支）行LNSS并取得了良好结果。Gill等也在随后的研究中进一将扩大了“零缺血”技术的试用范围，将此项技术应用于LNSS治疗复杂性肾脏肿瘤并再次取得了良好结果。对于“零缺血”技术，争论的焦点是由于肾脏血供解剖学上的特点，术中并没有完全阻断肿瘤的血供，这不可避免的造成手术创面持续出血，对普通的泌尿外科医生应该慎重推广。

6 冷缺血阻断

热缺血具有一定的时间限制，这无疑增加了手术难度，所以对于一些复杂性肾肿瘤，则须借助冷缺血阻断技术来满足更长的操作时间。研究表明，20～25℃低温可将肾脏缺血时间延长至3 h而不会造成永久损害。冰屑降温是LNSS冷缺血最常用的方法，2003年由Gill等首次应用，腹腔镜下将游离的肾脏放入其设计的套袋中，将冰屑注入套袋并包绕肾脏周围以降低肾脏温度。因为此种方法所需空间较大，所以只能在经腹途径手术时应用。临床中常采用的低温技术还有逆行插管低温技术、冰屑低温技术、经肾动脉灌注低温技术等，其中保护效果以经肾动脉灌注更优，并在临床中应用取得良好的临床疗效。

LNSS已日趋成熟，逐渐成为了治疗小肾癌的“金标准”。基于肿瘤学结果和肾功能的改善，对于T1b肾肿瘤，LNSS已有取代肾根治性切除的趋势；部分临床数据显示复杂性肾肿瘤LNSS与LRN有相同的肿瘤学控制效果，且有更好的肾功能获益及较低的代谢和心血管相关疾病的发生率；3D腹腔镜和RLNSS的优势使复杂性肾肿瘤的LNSS治疗变得更为普及和可靠。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)