居云娟

(上海市长宁区天山中医医院 急诊科, 上海, 200051)

狂犬病诱因为狂犬病毒，人畜共患，为临床乙类传染病，一旦发生，死亡率接近100%。带狂犬病毒的动物将人咬伤、抓伤或直接、间接污染皮肤黏膜后便会发病，当人被犬咬伤时，犬类牙齿上含有唾液，唾液中包含的狂犬病毒会进入人体中，先会停留于局部伤口组织中，时间约为72 h，亦可超过2周，而后由外周传入神经向中枢神经系统扩散并大量繁殖后致病[1-3]。近年来狂犬病发病人数不断增加，因无特效疗法故而预防狂犬病的关键在于科学处理伤口并接受免疫治疗，而患者对狂犬病的认知度及在免疫期间的依从度是免疫能否成功的关键影响因素[4]。因当前临床未大力开展健康宣教，人们未充分掌握防治狂犬病的知识，再加之被犬咬伤后患者多表现出焦虑、担忧等不良情绪，影响治疗依从性，因此急诊中心一定要做好犬咬伤患者急诊护理工作，以预防狂犬病，提升免疫成功率，现将犬咬伤患者急诊护理研究进展综述如下。

1 犬咬伤后伤口评估

当前国内主要参照WHO(世界卫生组织)推荐的狂犬病暴露程度划分伤口等级[5]：仅喂养或仅与犬类接触，或犬类舔完好皮肤为I级，无需特殊处理；犬类轻咬裸露皮肤，或犬类轻微擦伤、抓伤但未出血评定为II级，需即刻清洗与消毒伤口，并接种狂犬疫苗；若伤口小肉眼难以判断可通过酒精棉球对暴露区域予以擦拭，若无疼痛则为I级，若疼痛且刺激则为II级。若II级暴露情况特殊，如头颈部为暴露位置且无法对犬类健康情况予以判定，则按照III级暴露处理，即皮肤多处或单处被贯穿性抓伤或咬伤，或犬类舔破损皮肤，或犬类体液污染皮表黏膜及开放性伤口等，在外生殖器、头面颈部及手部发生的暴露均判定为III级。临床急诊科需结合犬咬伤患者暴露区域合理评估其伤口等级，尤其是儿童，需急诊医师、家长及护士三方配合以评估伤口暴露等级并行应急处理。

2 暴露后伤口处理

明确伤口暴露级别后即刻消毒、清洗伤口，若伤口严重则局部注射2%盐酸利多卡因并缝合伤口。规范处理伤口可减少内部残留病毒，降低毒性。狂犬病毒对碘制剂、肥皂水及75%酒精等较为敏感，易被其杀灭。当前处理犬咬伤伤口主要可参考下列步骤：①先对患者伤口部位及数量予以细致检查并记录，若伤口复杂或严重需详细记录并对肌腱、神经及血管损伤状况予以观察，留取证据以免发生医疗纠纷。②清洗伤口：流动自来水冲洗伤口，以冲洗掉伤口内狂犬病毒、异物及细菌等，减少残留狂犬病毒量。此外还可用无菌肥皂水冲洗伤口，将伤口作为中心点，清洗消毒半径在15 cm内的皮肤，2～3次，若伤口较深需先全面清创，再用注射器灌注冲洗；伤口经清洗处理后用碘伏、碘酒或75%酒精消毒伤口及其周边皮肤。③伤口局部麻醉：患者被大型犬类咬伤后其伤口深、大且大范围损伤神经血管等，在处理时需先局部麻醉，减轻患者疼痛感，避免操作无法进行，而后用无菌敷料覆盖创口，定期更换，对伤口愈合状况予以观察。

3 接种狂犬疫苗与注射免疫球蛋白

3.1 接种狂犬疫苗

临床公认人用狂犬疫苗可有效预防狂犬病，狂犬病首次暴露后越早接种狂犬病疫苗越好，可对机体产生刺激，形成免疫力以抵抗狂犬病毒，具体接种规范如下：①注射时间。一般注射5针，即5针法，可接种于暴露后0 d、3 d、1周、2周及3周；或采用2-1-1注射法，即接种于0 d、1周及3周；②注射位置。一般为上臂三角肌肌肉注射，若为婴幼儿可注射大腿前外侧肌肉；③接种方法。5针法即接种5次，1个剂量1次；2-1-1即首次接种为2个剂量，而后每次接种1个[6]。因狂犬病致死率接近100%，因此新生儿、婴幼儿、妊娠期及哺乳期女性均为接种适用人群。当前尚无研究证实其他疫苗与人用狂犬疫苗同时注射会影响免疫效果，因此免疫规划接种期儿童可接种人用狂犬疫苗，亦可发挥免疫之效。人用狂犬疫苗为减毒活疫苗，病毒被灭活后无法从胎盘屏障透过，因此孕妇接种也不会对胎儿产生影响；而新生儿与婴幼儿自身生理特点特殊，免疫系统与中枢神经系统尚在发育，犬咬伤后与成人相比其狂犬病发生风险更高，因此一定要规范及时处理伤口，规范接种狂犬病疫苗，并结合咬伤严重程度与部位注射被动免疫制剂。

3.2 注射免疫球蛋白

注射人用狂犬病免疫球蛋白的目的在于尽量对伤口周边狂犬病毒予以中和，对注射疫苗后抗体未产生的空白期予以弥补，在神经末梢被病毒侵袭前快速将伤口内病毒中和。完全清洗与消毒伤口后可在伤口周边浸润注射狂犬病人免疫球蛋白或狂犬病血清，将残留狂犬病毒中和，但不可注射至血管中，且不可直接进针于伤口处，防止病毒被带入更深。严格按照患者体质量将患者免疫球蛋白注射剂量计算出来，确保1次注射足量，目前主要参照20 IU/kg的标准计算。若伤口较多，可用生理盐水将免疫球蛋白稀释并注射足够剂量。相关研究[7]显示越早注射被动免疫制剂越好，而部分患者接种人用狂犬病疫苗当天无法再注射时可在7 d内被动注射免疫抑制剂，但其注射位置不可与疫苗接种位置一致，也禁止使用同一注射器。

4 心理护理

心理护理即结合患者心理需求与状态，护士对心理学原理予以正确使用，对致病原因予以全面了解后及时将患者心结化解或将不良情绪消除，使其能够正确科学对待疾病，加快康复速度[8]。患者入院后护士要帮助与关心患者，通过情感交流、循循善诱等方法与患者开展思想沟通，构建相互合作、依赖的关系，而后与患者及其家属沟通交流，了解患者工作、文化水平、性格特征及生活习惯等，通过病史询问与病历查阅对患者病情予以全面了解，掌握其心理状态，开展个体化心理疏导。

4.1 女性或爱美患者

了解咬伤部位伤口大小、位置及是否会对患者外在形象产生影响，细致解说，注重患者主诉。若伤口在颌面部或颈部等暴露位置需了解其对伤口的重视程度，并结合其工作性质、性格特点等予以针对性心理干预。护理人员需及时告知患者伤口愈合情况，可为患者准备一枚小镜子，由其亲自观察伤口愈合情况，若伤口明显且注重容貌可与美容外科会诊以最大限度修复伤口，让患者感受到被重视、被关怀，护士还需合理使用安慰性语言以稳定患者情绪，提升其配合度。

4.2 过度紧张型患者

过度紧张型患者大多是对狂犬病相关知识了解不足，故而表现出过度紧张、恐惧的心理。针对此类患者医护人员需耐心讲解狂犬病的传播途径、发生机制及预防效果等，重点向患者讲述狂犬疫苗的效果，缓解患者的恐惧心理。此外护士还需为患者提供心理支持，在日常护理操作中大力宣教，将患者思想顾虑消除，增强抗病信心。

4.3 忽略型患者

忽略型患者多来自农村且多为老年人，认为被犬咬伤后简单处理伤口即可，会自动痊愈，认为注射疫苗是浪费钱；还有部分患者认为犬类为家养动物，无需注射疫苗；此外部分儿童被犬咬伤因害怕家长责怪故而隐瞒病情，错失注射疫苗的最佳时机[9]。医护人员针对此类患者要对狂犬病的危害、防治的必要性予以重点讲解，使其了解未及时预防接种的严重后果，提升对本病的科学认知，将不重视、麻痹思想消除，提升配合度，并坚持全程预防注射。

5 护理宣教

患者就诊期间医护人员要向患者及其家属大力宣教与狂犬病有关的知识，建议患者尽量远离犬或避免养犬，若为犬类爱好者一定要叮嘱强化犬只管理的必要性，登记注册并定时注射兽用狂犬疫苗，若已被犬咬伤要即刻用肥皂对伤口予以擦涂，持续30 min，将进入人体中的狂犬病毒数量最大限度减少，而后即刻到正规医院处理伤口并接种疫苗。遵守规定严格接受疫苗注射，不可接种一两次就放弃或自主更改用药方法，以免对接种效果产生影响。若伤口严重或咬伤部位为头面部还需注射免疫球蛋白，在接种注射期间不可使用其他免疫抑制剂及糖皮质激素类药物，防止对抗体生成产生影响，同时禁饮浓茶、酒及进食刺激类食物，不可劳累过度或剧烈运动，以免降低机体抵抗力。但凡自身皮肤有破损处且与犬类接触、被犬咬伤、抓伤等均应到防疫站或正规医院接受相应处理[10]。

6 小结

狂犬病为严重疾病，死亡率极高，因此一旦被犬咬伤要及时到正规医院处理伤口、接种人用狂犬病疫苗并注射免疫球蛋白，将狂犬病毒最大限度减少与中和，以有效预防狂犬病。医护人员还需密切关注患者心理变化，加强健康宣教，使其了解狂犬病的危害与接种疫苗、注射免疫球蛋白的必要性，以提升配合度，最大程度增强处理效果。