耿红梅, 王凌玲, 包永华

(江苏省张家港市第一人民医院 肿瘤科, 江苏 张家港, 215600)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)由外周静脉置入，导管尖端位于下腔静脉的下1/3处[1]，最佳的位置在下腔静脉与右心房的连接处[2]。PICC可用于中长期静脉给药，包括抗肿瘤药、已知的有刺激性的药物、肠外营养等。PICC置管须由专业护士操作，置管静脉首选贵要静脉，置管肢体首选右上肢[3]。但有研究[4-5]报道，术中异位发生率约12.5%～25.0%，异位可能发生的部位包括腋静脉、颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉等，最高部位为颈内静脉，可达3%～37%[6]。本研究在超声引导下使用改良赛丁格技术进行PICC置管，置管至锁骨下静脉时将患者头向置管侧倾斜，尽可能做以耳触肩的动作，以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，有效减少了置管过程中导管进入颈内静脉的风险，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2017年7月医院收治的行PICC置管的患者379例为研究对象，按照入组先后顺序，将2016年6月—12月置管的190例患者设为对照组，其中男84例，女106例；年龄28～80岁，平均(59.63±9.10)岁；置管手臂：右侧117例，左侧73例；静脉选择：贵要静脉155例，肱静脉35例。将2017年1月—7月置管的189例患者设为观察组，其中男93例，女96例；年龄32～78岁，平均(60.25±8.84)岁；置管手臂：右侧128例，左侧61例；静脉选择：贵要静脉158例，肱静脉31例，2组患者性别、年龄、置管手臂、静脉选择等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者术前均经评估，挑选置管部位和静脉，排除置管禁忌症，签署PICC置管同意书。

1.2 方法

操作者共3人，均为持有PICC置管资格证书的副主任护师，置管经验10年以上。使用的导管为单腔三向瓣膜式 PICC导管(美国巴德公司)，导管型号4 Fr，21G穿刺针架，视锐 5血管超声导引系统(美国巴德公司)。2组患者均取仰卧位，穿刺侧手臂外展，与身体呈直角，B超下选择最合适的穿刺点，测量肘上10 cm的臂围，测量穿刺点到右侧胸锁关节再转下至第3肋间的距离。观察组增加测量穿刺点到同侧锁骨中点的距离并记录。消毒穿刺侧手臂，建立最大化无菌屏障，在超声引导下进行血管穿刺，使用改良赛丁格技术放入血管鞘，从鞘内放入PICC导管。

对照组使用传统方法：在导管放入约20 cm时，由助手协助患者将头转向穿刺侧，以下颌贴近肩膀的方式阻止导管进入颈内静脉。观察组使用改良偏头法：在导管置入到同侧锁骨中点时(置管前已测量记录)，由助手协助患者放松颈部，将头偏向穿刺侧，以耳靠肩的方式阻止导管误入颈内静脉。2组患者送管至测量长度后，摆正头部位置，用B超探头横向、纵向检查导管是否在颈静脉内，当导管异位至颈内静脉时，即可在颈内静脉看见导管显影的亮点[7]，纵向观察颈内静脉有等号样强回声线[8]。若发现导管误入颈内静脉时，应撤出导管，重复以上操作，直至送到预定长度，B超检查颈内静脉无导管影，撤出导丝，修剪导管并连接延长管，局部无菌透明敷料覆盖。X摄片最后确定导管尖端位置，位于第三前肋间水平，即上腔静脉的下 1/3 处为置管成功。

1.3 观察指标

2组患者置管过程中经 B 超检查导管是否在颈内静脉，置管后行 X 线检查确认导管尖端位置。第一次送管后导管经B超初步检查位于颈内静脉，为误入颈内静脉。最后行X线检查确认导管尖端位于第三前肋间水平，即上腔静脉的下1/3处为置管成功。在腋静脉、锁骨下静脉、奇静脉等部位为其他异位。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

置管结果显示，观察组颈内静脉异位发生9(4.76%)例，低于对照组的20(10.53%)例，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，2组患者最后经X 线检查确认导管尖端仍有其他异位4例，其中对照组3例：同侧锁骨下静脉1例，对侧锁骨下静脉1例，同侧头臂静脉1例。观察组1例异位，在同侧头臂静脉。

3 讨论

锁骨下静脉在第1肋外缘续于腋静脉，向内侧行于腋动脉的前下方(斜角肌间隙前方)，并与颈内静脉汇合成头臂静脉(无名静脉)，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧静脉角为79.4°[9]，这样的解剖结构导致PICC置管过程中导管易误入颈内静脉。为减少和避免这样的情况发生，传统方法为在送管过程中让患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩膀的方式来减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角[10]，以阻止导管进入颈内静脉。实际操作中发现，当患者头转向穿刺侧时，只是头颅以颈椎为纵轴旋转，下颌贴近肩膀改变的是下颌骨与颈椎的角度，不能有效的减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角。有报道用指压法[11]、掌压法[12]、B超探头压迫法[13]等借助外力压闭颈内静脉，可以减少导管误入颈内静脉的机会，但需要操作者掌握局部的解剖位置、按压的力度、患者是否有不适的感觉。本研究采用改良的体位放置法：让患者放松颈部，由助手协助患者将头偏向穿刺侧，以耳靠肩的方式，可以有效减小颈椎与同侧锁骨的夹角，颈内静脉、锁骨下静脉与这两者伴行，颈内静脉、锁骨下静脉的夹角随之减小。这一体位可以减少送管过程中导管误入颈静脉的风险，提高一次置管成功率。且体位的摆放简单易行，患者没有不舒适的感觉，不借助任何器械，不增加经济负担，患者容易接受。

PICC导管误入颈内静脉后需调整位置时，须将导管从颈内静脉撤出。若撤出过短，可因导管尖端仍在颈内静脉内而导致复位失败；若撤出过长，一方面可增加来回送管引起血管内膜反应，另一方面可增加导管进入沿途侧支静脉的风险。颈内静脉在近胸锁关节处与锁骨下静脉一起汇入头臂静脉(部分颈内静脉在近胸锁关节处直接汇入锁骨下静脉)，因此本研究中采用增加测量穿刺点到同侧锁骨中点的距离，以便复位时撤出导管有一个明确的点，来减少不良反应，增加复位成功的机会。

本研究中，2组患者最后经X 线检查确认导管尖端仍有其他异位的共有4例，其中对照组3例：同侧锁骨下静脉1例，对侧锁骨下静脉1例，同侧头臂静脉1例。观察组1例异位在同侧头臂静脉。导管异位除与患者的体位有关外，也可能与部分患者存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖变异、锁骨下静脉狭窄、纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉等客观因素有关[14]。

综上所述，在PICC置管过程中，导管送到锁骨下静脉时，让患者采取将头偏向穿刺侧，以耳靠肩的方式改良的偏头方法可以有效的减小颈内静脉与锁骨下静脉的夹角，降低PICC导管异位至颈内静脉的发生风险，提高一次性置管成功率。