黄海珠, 巢齐放

(江苏大学附属武进医院 江苏省常州市武进人民医院 急诊科, 江苏 常州, 213002)

留置胃管是临床上一种常见的侵入性护理技术操作，传统的胃管置入采用“盲插”法，胃管从鼻腔插入至咽喉部，配合患者的吞咽动作，顺势置入胃内，对于存在吞咽困难或昏迷的患者，则采用“抬头低颌”法置入胃管[1]。吞咽困难患者吞咽反射差或消失，凭护理人员经验进行的“盲插”法置入胃管易使胃管误入气道次数增加，反复试探性置入胃管，容易导致患者鼻腔出血、咽喉部损伤、水肿、窒息等并发症，引起病情变化，影响治疗效果[2-3]。近年来，可视喉镜逐渐被用于急诊科气管插管中，其能够充分暴露患者咽喉部解剖结构，在可视状态下置入胃管，对确保胃管置入成功具有积极意义[4]。本研究观察了可视喉镜在吞咽困难患者胃管置入中的应用效果，总结相关护理操作经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—6月常州市武进人民医院收治的吞咽困难需留置胃管患者46例，其中脑卒中30例，脑外伤4例，运动神经元病变12例。按患者入院顺序随机分为对照组和研究组，各23例。对照组男15例，女8例；年龄23～81岁，平均(58.83±16.40)岁；昏迷3例。研究组男12例，女11例；年龄28～79岁，平均(59.70±16.13)岁；昏迷4例。2组性别、年龄及病情类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用“抬头低颌”法置入胃管： 首先做好插管前准备，充分评估患者病情，排除脑外伤、鼻漏、食道畸形、食管气管瘘等置管禁忌症。准备物品包括复尔凯胃管(14号)、石蜡油、无菌手套、纱布、吸痰器、监护仪、抢救车。护理人员与患者沟通，签署侵入性操作知情同意书，向清醒患者及家属解释操作步骤，以取得配合，病情危重患者先行心电监测，躁动、牙关紧闭不配合者建立静脉通路，给予安定镇静。患者取右侧卧位，先将头抬起后仰，将胃管从患者的鼻孔缓慢插入，至15 cm时，协助患者将头低下至下颌紧贴胸骨柄，然后再将胃管继续插入至所需位置，插入过程动作要轻柔，胃管呈C弧度缓慢插入。

1.2.2 观察组采用可视喉镜实施插管： 常规插管前准备同对照组，此外还需准备可视喉镜、1%的利多卡因喷雾剂。置管操作方法：首先施行咽喉部表面麻醉，1%的利多卡因喷雾剂向咽喉部喷雾2次，中间间隔2～3 min，药物总量达3～5 mL，喷雾结束后2～3 min开始置入胃管。操作者站于患者头侧，经口置入可视喉镜，挑起舌体，充分暴露咽喉部，局部如有分泌物，及时清除分泌物，保证可视屏幕清晰显示喉部声门位置，由助手持胃管自鼻腔插入，当胃管顶端到达咽喉部出现在可视喉镜视屏中，再由操作者一手持胃管，避开声门，在可视状态下将胃管引导入食道口，向前送入胃内至测量长度，拔除胃管内导丝，轻撤出可视喉镜，固定胃管。

1.2.3 检查胃管是否在胃内： 临床常用传统判断胃管位置的方法有回抽法、听诊法、水碗法3种[5]，判断胃管位置的金标准是X线法[6]，本研究在上述3种传统检验方法的基础上，所有患者必须经过腹透再次确定胃管是否在胃内。

1.3 观察指标

比较2组患者一次置管成功率和操作完成时间。研究组操作完成时间定义为置入可视喉镜开始至胃管固定结束。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组患者均一次置管成功，置管操作完成时间(3.33±0.91)min。对照组一次置管成功16例，一次置管成功率69.56%(16/23)，置管操作完成时间(7.30±1.32)min，对照组中有1例患者在置管过程中突发心跳骤停，予CPR，放弃置入胃管，其余一次未置管成功的患者均在可视喉镜配合下重新置入成功。研究组一次置管成功率高于对照组，置管操作完成时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

急诊吞咽困难患者留置胃管失败常见原因分析：①患者意识障碍，吞咽反射减弱或消失，咽部刺激无法产生正常的吞咽动作，导致插入胃管时不能很好的配合吞咽，易使胃管误入气道[7]。②胃管置入是一种侵袭性操作，90%神志清楚的患者表现为紧张、恐惧，无论是初次还是再次置管者，均存在抵制心理[8]，患者心理及生理上的不配合，加大了置胃管成功的难度。③护理人员个人的业务技术水平影响，如置胃管技术的不熟练、低年资工作人员、临床经验不丰富、心理素质不稳定等因素都易导致置管失败。

吞咽困难患者留置胃管属于难置性胃管置入的范畴[9]，传统“盲插”法置入胃管技术受多种因素的影响，一次置管成功存在很大的偶然性和缺陷性，误入气道的几率较高。胃管误入气道易引起患者呛咳，口腔内分泌物误吸入气道的风险增加，可引起患者肺部感染、呼吸困难、窒息等严重并发症[10]。强烈的不适感可引起患者生命体征发生波动，操作中不予配合，增加了置管难度。反复多次置管容易导致患者鼻腔、咽喉部黏膜损伤，引起局部出血、水肿，增加患者的痛苦和恐惧[11]。数次插管也易使患者心率加快、血压上升，特别是对年老有心血管疾患的患者，可增加其心脑血管意外的危险性[12]。

可视喉镜作为一种新兴的视频插管设备在急诊广泛应用，可视喉镜的优点在于：①可视喉镜的设计特点能避免对咽部过度刺激，降低血流动力学的剧烈波动[13]，从而对患者病情的干扰风险控制到最低程度，保障医疗安全。②可视喉镜能够充分暴露咽喉部声门，独特的设计扩大了观察视野，能直观口咽部组织结构[14]。③操作者可以经过显示器更直观、清晰地观察到咽喉部情况，准确引导胃管避开声门，通过食道口置入胃内，避免误入气道，且可多人通过视频观察判断胃管置入位置，确保置管的准确性。急诊就诊患者具有“急、危、重”特点，一切的抢救治疗护理措施都得体现“时间就是生命”理念，治疗操作要求动作快、时间短、措施落实齐全。吞咽困难患者留置胃管采用可视喉镜协助，既保证了置管成功率，同时也缩短了置管时间，更利于患者的抢救。

本研究对照组有1例患者在胃管置入过程中突发心跳骤停，放弃胃管置入，严重影响了患者的治疗。因此，护理人员要运用临床护理思维模式，置管前患者的病情评估要充分认真[15]，抢救设备准备工作要完善，病情危重患者要在心电监测下进行操作，保障患者医疗安全。随着医疗设备的不段革新，护理人员要不断开拓思维，巧借可视喉镜的优势，用于急诊吞咽困难患者的胃管留置，降低护理操作风险，提高护理工作效率。