罗 婧, 罗玉茹, 鞠 梅

(西南医科大学, 四川 泸州, 646000)

关于死亡态度的研究最早可追溯到1936年Middleton开展的一项对大学生死亡态度的调查，但是关于死亡态度科学的研究真正发展起来应该是在20世纪60年代到70年代，其中引发科学界关注的则是在1967年Lester编制的《死亡恐惧量表》以及Templer在1970年编制的《死亡焦虑量表》[1]。纵观国内外对死亡态度的研究大多针对某一特定人群，如大学生、孩童、青少年、医学院校学生、卫生行业从事人员、有信仰者等。人类社会老龄化使得老年人群体日渐庞大，其生命利益越来越受到关注，老年人的死亡态度对人类社会的发展有着重要的意义。

1 死亡态度相关概念

1.1 死亡的定义

1.1.1 生物学对死亡的定义： 生物学表明人是属于高级有机体，高级有机体也属于有机体，而任何有机物都是在新陈代谢和生死交替的过程中存在并延续的[2]。在人类的存续中，新的衍生物将替代旧的，得以将人类这一物种的进化延续，达尔文“适者生存”的自然选择论也表明这是一种积极的适应。因此，从这一点看来生物学上死亡的更替不仅是“必要”的也是“必须”的。

1.1.2 医学对死亡的定义： 医学对死亡的定义是诸多领域判定死亡的依据之一。正是因为这涉及到生命与伦理，医学界对死亡如何界定十分审慎，并且由于各方的见解以及医学背景不同等原因，对死亡的定义仍不能完全实现统一。目前医学对死亡的定义最具代表意义的是1968年哈佛医学院死亡定义审查委员会拟定的以脑死亡为判定标准，是判断临床死亡最常用的标准，但仍旧存在诸多争议。随着医学与科学技术的发展，很多体外辅助技术可以实现即使没有自主呼吸心跳、循环系统功能甚至包括脑在内的重要脏器功能的受损或停止，还能保证某种意义上的生命的延续。因此，以医学技术上判断器官功能活动的停止来判断一个人是否达到死亡标准的同时，还应该重视涉及的伦理学、社会学、法律等多方面的问题。

1.1.3 社会学对死亡的定义： 死亡是一个过程，社会学家把它分为社会死亡、知识死亡和生物死亡三个阶段[3]。在杨鸿台[4]所著的《死亡社会学》一书中，作者从社会学的角度深入地对哲学、宗教、中西方的死亡观以及传统的与现代的死亡道德观等死亡文化进行了系统地阐述。死亡文化作为社会文化产物之一，它的产生、形成及发展受到不同的文化背景、社会形态的深刻影响。社会学家通过对社会群体的考察，总结人类的死亡经历对社会群体会产生何种影响，以及由此引起的群体看待死亡的态度和适应方式的改变，对人类死亡这一人文社会现象从本质上进行论证与说明，主张死亡是一种不可逆转的、任何个体不可经验的、作用于现实的历史性过程[4]。

1.2 死亡态度内涵

1.2.1 态度： 心理学家采用直接的定义方式，将态度定义为以情感、行为和认知信息(即态度的“A、B、C”三成分)为基础，根据某个评价维度对刺激所作的分类[5]。“情感成分”包含个体对态度对象的所有情绪与情感，尤其是正面和负面的评价。“行为成分”主要指个体在对于态度对象的行为倾向。而“认知成分”则是个体对态度对象的想法，包括了解的事实、掌握的知识以及持有的信念等。态度的“A、B、C”三成分并不总是存在高度相关，必要时需要同时考虑[5]。

1.2.2 死亡态度： 死亡态度是个体对死亡刺激所做出的态度评价，从态度的定义可以看出个体面对死亡在情感评价维度应该有正面和负面评价，由于对死亡的认知成分存在个体差异，因此不同个体产生的对死亡的态度的行为评价维度不同，面对死亡时采取的行为倾向亦不同。Kastenbaum[6]在对老年人死亡与自杀的研究中指出，外部观察者往往是尚未经历与年龄增长有关的损失和压力的年轻人，因此老年人自己的观点在有关自杀和自我毁灭行为研究的文献中没有得到充分的体现，但当老年人有机会用言语和行动表达自己的意见时，他们则会表现出对死亡和临终的各种态度。因此，老年人作为离死亡“最近”的人群在面对死亡时的情感体现、对死亡刺激的认知、表现出的态度以及采取的行动是需要得到验证的。

随着死亡态度评估量表的问世，各界对死亡态度的研究才算真正意义上的发展起来，研究类型与范围逐渐扩展。在对死亡态度的研究中也逐渐发现个体对死亡的态度不仅存在负面态度还有正面的态度，这也体现了态度情感成分的两面性。Feifel[7]书中回顾了Murphy列出的7种“对死亡的态度”，包括：①死亡是终点(没有恐慌，没有恐惧，接受)；②害怕失去知觉(失去控制或掌握)；③害怕孤独(与亲人分离)；④害怕未知；⑤害怕处罚(如地狱火，残害，分裂)；⑥害怕留下的亲人可能会发生什么，特别是家属；⑦害怕失败(未实现的生命，任务遗弃，遗憾)，其中6项是恐惧，1项是趋于中性的接受。Kastenbaum[6]将死亡态度定义为“作为一个人的一般心理功能的一个方面”，包括接受与拒绝两种不同的结构。Lester[8]在1970年采用了与1936年Middleton同样的方法重新测量了大学生的死亡态度，结果显示在35年后，男学生更多地思考死亡并且更少地对死亡感到沮丧，女性更是如此，但对死亡及其附属物的情感反应并没有太大差异。综合现有不同学者对死亡态度的理解，大致上死亡态度的内涵包含死亡恐惧、死亡焦虑、死亡逃避、死亡接受这几方面，其中死亡接受又包括中性的、趋近导向的与逃离导向的3种。

2 国外老年人死亡态度研究

2.1 研究现状

西方国家对死亡态度的研究已经发展的比较成熟，并且研究对象由早期的大学生逐渐扩展到儿童、中青年人以及老年人等不同年龄层，但随着人类社会老龄化发展现状的严峻态势，使得越来越多的研究者将目光投向老年人。Fortner等[9]认为在实践层面上，研究老年人的死亡焦虑可能会产生更有效的策略，来提高这个总量快速增长的人群的生活质量。因此，如何正确认识及积极面对死亡，是国内外学者所探讨和关心的重点。在回顾国外研究时发现，国外学者对老年人死亡态度的研究重点是死亡焦虑，尤其是那些机构中居住的老年人，以及对老年人死亡态度展开调查并分析影响因素。但Missler等[10]在对针对老年人死亡焦虑的11篇研究分析时发现，也只有3篇研究纳入了护理机构的老年人样本，由此可以发现，对处于最关心死亡和濒死的社会分组中的老年人群体的死亡焦虑的研究是很少的。

2.2 老年人死亡态度影响因素研究现状

现有对老年人死亡态度影响因素的研究结果存在争议。Fortner等[9]通过对49项老年人死亡态度研究的分析表明，老年人死亡焦虑的水平较高与自我完整性水平较低、身体问题及心理问题较多有关，并可能与居住在福利机构有关。相反，年龄、性别和宗教信仰并不能可靠地预测老年人的死亡焦虑。有学者认为造成这种死亡态度影响因素研究结果不一致的原因可能包括使用的评估工具不同、评估维度单一、抽取的样本量太小、所取样本男女比例不均衡等。与老年人死亡焦虑有关的因素包括日常活动、环境、宗教、年龄、性别、教育程度、神经质人格特征、身体疾病等。

2.2.1 年龄： 与个人的死亡焦虑程度相关的一个变量是年龄，然而，死亡态度与年龄之间的联系并不是完全清楚的。Swenson[11]、Rhudick等[12]以及Christ[13]的研究发现，死亡态度和老年人的年龄之间没有明显的关系。但Keller等[14]以及Neimeyer等[15]研究表明年龄与死亡焦虑呈负相关，也就是说死亡焦虑随着年龄的增加反而逐渐减少。同样在Gesser 等[16]对包括年轻人、中年人、老年人的3组不同年龄层人群的调查结果中表明，年轻人组的死亡焦虑程度较高，在中年人群中也较高，反而老年人则较低。Fortner等[9]对老年人死亡焦虑的定量分析也支持这一发现。这可能与老年人经历了更多的死亡经验(如亲人、孩子、朋友的逝去)有关。

2.2.2 性别： 关于性别差异的研究结果并不完全一致。一些早期的研究发现，与男性相比，女性死亡焦虑得分更高，Azaiza等[17]的研究结果也支持这个结论。Krieger等[18]认为这可能与两性在情感表达上的不同有关，在看待死亡的问题上女性更情绪化。Dattel等[19]在通过对两性情感表达的不同上进行了统计学手段的控制后，利用Templer的死亡焦虑量表评估，依旧发现女性死亡焦虑得分更高。但这些研究都不是针对特定的老年人群进行的。Fortner等[9]的研究中显示出性别与老年人的死亡焦虑并没有显著有关，但在适当的方法条件下，性别与死亡焦虑之间的近似相关性与预期的方向一致。Depaola等[20]的研究发现不同性别老年人的死亡态度有显着差异，老年女性死亡焦虑得分较高。作者认为这与Fortner等[9]的系统评价研究并不矛盾，是因为后者认为性别不是可靠的死亡焦虑预测因子，这一结论是在使用的研究及分析方法较差的情况下得出的。

2.2.3 健康状况： Rhudick等[21]在对正常老年人死亡问题与各种社会学、心理学和健康变量之间的关系研究中发现，高度的死亡担忧似乎与某些神经质倾向(如疑病症、癔病、依赖性和冲动性等)有关，与健康人相比，有精神症状、身体及心理障碍的人表现出更多的死亡关切。Wagner等[22]在对老年人的死亡焦虑研究中指出情绪低落和抑郁是老年人死亡焦虑的重要预测因子。但Swenson[11]指出健康状况良好的人在考虑死亡时往往主动回避，反而健康状况不佳的人能够以积极的态度看待死亡。Christ[13]在对入住旧金山综合医院的100名急性精神病老年患者进行了检查后指出，患者害怕死亡，但整体而言，患者愿意在某些情况下放松地讨论这个话题，即使是一些有严重精神症状的疾病终末期患者也能够讨论这个话题，并且有时会有明显的缓解，因此Christ指出医生有义务向患者提出这个话题，而不是等待患者提出死亡的有关问题。Templer[23]提出初步认为高死亡焦虑是老年人抑郁综合征的一部分，但同时指出以此来预测抑郁或方向推导都是不可靠的，并且指出在这种情况下，诸如电休克疗法和抗抑郁药物等方式对症治疗抑郁症，可以减轻死亡焦虑，还可通过行为治疗技术(如脱敏治疗)得到更有效的疗效。

2.2.4 种族： Kalish在1976年研究中评估了400多名成年人的死亡焦虑，样本包括白种人、非裔美国人、墨西哥裔和日裔美国人，研究结果表明，非裔美国人和白人的死亡焦虑水平低于日裔美国人和西班牙裔。25年后 Peveto[24]使用与Kalish相同的研究方法调查了500多名不同种族的成年人，包括白种人、非裔美国人、西班牙裔和亚裔美国人，显示亚裔美国人对死亡接受程度最大，与早期研究相同的是白种人最有可能做出与死亡相关的安排(购买保险、捐赠遗体、葬礼安排等)，非裔美国人具有最多的死亡经验，然而，不同的是Kalish研究中西班牙裔美国人的死亡经验最少，作者认为可能与研究中西班牙裔美国人在年龄较小群体中占较大比例有关。Depaola等[20]的研究中同样发现老年人的死亡态度在种族上也有着显着差异，与非裔美国人相比白种人在死亡过程分量表中表现出更高的焦虑，通过统计分析显示，对于未知的恐惧、对意识死亡的恐惧、以及对身体死亡恐惧，非裔美国人在所有评估措施上都优于白种人。Wu等[25]对中国香港老年人的死亡态度调查后发现，老年人对死亡的焦虑程度偏低，其中极少数人承认非常害怕死亡，这可能与中国老年人群普遍信奉佛教有关。

2.2.5 宗教信仰： 关于宗教与死亡态度的关系也没有统一的认识。Bascue等[26]的研究中没有证明宗教信仰与死亡焦虑之间的关系。Azaiza等[27]在对以色列的老年人展开调查时也发现宗教信仰与死亡态度并无显著相关。Fortner等[9]对老年人死亡焦虑的定量分析中同样表示宗教信仰并没有预示着与老年人的死亡焦虑有关，并且指出这可能与老年人的宗教信仰一致性有关。但Feifel等的研究中也有发现“偶尔”或“经常”思考死亡的人的宗教态度与“几乎不”思考死亡的人明显不同，有宗教倾向的老年人对死亡的概念给予更多思考。Jeffers等[28]对两百多名老年志愿者进行调查后也显示，参与宗教活动可能与更少害怕死亡以及相信死亡后有来生相关，但这也可能与调查所在地只有6%的人群不是教会成员有关。Swenson[11]的调查结果同样指出宗教信仰与死亡态度之间存在显着的关系，具有基本的宗教信仰的人比那些少有宗教信仰和宗教活动的人更期待死亡。因此，对于宗教在各种研究中体现的与死亡态度是否有关是很复杂的，并且之间的关系很模糊。

2.2.6 认知-情感以及对时间的感知： Bascue等[26]对老年人主观时间与死亡态度的关系进行了研究，发现老年人会通过采取逃避未来的方式来控制对死亡的焦虑，通过分析发现，时间对老年人死亡态度的影响中，时间焦虑、时间顺应、时间占有以及时间适应这4项时间态度，前3种与死亡焦虑高度相关，并且呈正相关，时间适应未发现与死亡焦虑有关，这说明老年人对死亡的焦虑有一部分来自其对生命剩余时间的感知。Lonetto等[29]同样发现时间的流逝是死亡焦虑的组成部分之一，表现为过去被扩大、未来被压缩。同样在Quinn等[30]研究中发现，死亡焦虑的高得分与对时间流逝的不断感知相关。

2.2.7 居住环境： 部分研究发现家庭生活条件和对死亡的态度之间存在显着的关系。Swenson[11]发现居住在养老院中的人比独居的人有更积极的态度，后者倾向于回避与死亡有关的问题，独居的老年人比那些与亲人生活在一起的或在养老院中生活的老年人更容易产生对死亡的恐惧。Azaiza等[27]认为缺乏非正式支持系统与护理机构中老年人的死亡焦虑相关，研究报告了在护理机构老年人样本中有2种高死亡焦虑的相关因素：较高的社会支持和较高的自尊与较低的死亡焦虑相关，且机构居住老年人的死亡焦虑比其他高，但该研究仅限于一个特定的宗教群体(以色列的老年阿拉伯穆斯林)，考虑到宗教与死亡焦虑之间的复杂关系，很难将其推广到其他无宗教信仰人口中。值得注意的是，有研究[10]指出居住在机构中的老年人与家庭里的相比年龄更大，而大多数研究认为年龄与死亡焦虑呈负相关，因此亦很难得出居住环境与老年人死亡焦虑的相关结论。

2.3 死亡态度构造和模型的研究现状

死亡焦虑是死亡态度中研究最多的领域，且随着死亡态度研究的发展，有学者提出死亡态度是多维度现象，因此有学者对死亡态度的构造和模型展开了研究。Missler等[10]研究显示死亡焦虑确实是一种多维现象，包括对重要他人死亡的恐惧(包括对自己死亡的恐惧和对所爱之人的死亡这2个维度)、对死亡过程的恐惧以及对未知的恐惧，并且对重要他人死亡的恐惧和对死亡过程的恐惧表现为非常独立的结构。经各维度的分析发现，对重要他人死亡的恐惧与身体健康状况不佳有关，对未知的恐惧与低自尊有关，而对死亡过程的恐惧则与许多不同的相关因素有关，如低自尊、生活目的缺失、心理健康状况差等。以往研究仅是通过对个人死亡焦虑的强度进行确定而产生了个人死亡恐惧的一维测量，而没有挖掘个人对死亡的意义上的质的差异。因此，Missler等认为有必要讨论易受伤害的老年人死亡焦虑的不同组成部分，例如，了解不同的维度对老年人焦虑的影响，或者是否在所有维度上经历了普遍的恐惧。Hoelter[31]对死亡恐惧的研究包括明确的多维角度构建和对多维死亡恐惧量表的部分验证。但Hoelter的研究是理论性的，因此Florian等[32]在此基础上受到启发测试了一种个人死亡恐惧的多维模型，并指出死亡恐惧的3个维度，即内在死亡恐惧、人际间死亡恐惧以及超越个人的死亡恐惧。

2.4 评估工具的研究现状

Neimeyer[33]书中介绍了6个使用最广泛的衡量死亡态度的工具，包括“死亡焦虑量表修订版”、“Collett-Leste死亡恐惧量表”、“威胁指数”、“多维死亡恐惧量表”、“死亡态度描绘量表(修订版)”以及“死亡应对量表”。1967年Lester编制的“死亡恐惧量表”以及1970年Templer开发的 “死亡焦虑量表”是早期的主要研究工具。随着对死亡态度不同领域的多维度认识，“多维死亡恐惧量表”(MFODS)也越来越多地用于研究死亡焦虑成分。由于研究死亡态度的量表众多，但其测量的维度、角度的往往不同，常使研究者对同一问题的研究出现较大的分歧，因此，Gesser等[16]在过去的研究成果基础上进行综合分析，编制出了内涵更全面的死亡态度量表——死亡态度描绘量表(DAP)，后又对该量表进行了修订形成“死亡态度描绘量表(修订版)”(DAP-R)[34]，该量表是现在使用最多的死亡态度评估工具。

3 国内老年人死亡态度研究

3.1 国内研究现状

与国外学者在死亡态度研究上形式、方法、内容的多样化相比，国内学者在死亡态度方面的研究尚处于缓慢起步阶段，仅少数学者做了探索。而现有研究针对的人群多为学生(特别是医学生)或特殊行业从业人员(如殡葬行业、医疗行业、警察等)，对老年人死亡态度展开相关研究的很少。已有研究的形式主要集中在对死亡态度量表的汉化、影响因素及现状调查上，研究方法也比较单一，以问卷调查为主。

3.2 老年人死亡态度影响因素研究现状

3.2.1 年龄和性别： 国内目前尚无研究对不同年龄层人群的死亡态度进行分析。刘丹萍等[35]、张淋淋等[36]、朱永烈等[37]、刘方[38]、李琼[39]研究结果都显示，年龄对老年人口死亡态度的影响并不明显。朱海玲[40]对中老年基督教信徒人群的研究中未发现其死亡态度在性别上存在差异。董佩芳等[41]、李琼[39]研究结果也支持这一结果。原露铭[42]对佛教徒调查后结果显示，佛教徒的死亡态度在不同性别、年龄人群中均有显著差异，这与刘丹萍等[35]、许倩等[43]研究结果一致，但这与国外学者的研究表现不一致，有学者分析出现这一结果是因为缺乏有关人口统计变量作用的理论和专门研究[44]。

3.2.2 宗教信仰： 朱海玲[40]通过译制和修订中文版DAP-R量表，并在中老年基督教信徒中进行验证，发现被调查者的死亡态度在趋近接受维度得分最高，其次是自然接受维度，而死亡恐惧得分最低，这与国外一些学者的发现符合。但考虑到文化背景的不同，该量表在基督教信徒中的应用结果是否能反映我国老年人群的死亡态度应有进一步的探索。而原露铭[42]将DAP-R量表应用到佛教徒群体调查，结果显示，我国佛教徒死亡态度中自然接受维度得分最高。2位学者的研究都显示出宗教信仰对老年人的死亡态度有积极影响，这可能与有信仰宗教的老年人更多地思考死亡相关。冯雪等[45]、崔静[46]研究结果显示，宗教信仰对老年人死亡态度具有显著影响，并且信仰宗教的老年人比不信仰宗教的老年人具有更积极正面的死亡态度。

3.2.3 居住环境： 有学者认为死亡态度与社会支持有关，相较于国外老年人多入住护理院、老人院，我国老人以居家养老为主，与伴侣、子女等同住。王雪莲[47]运用质性研究中的叙事分析方法与5位社区居民就死亡态度进行了深入访谈后认为，健康的居家环境会对老年人的死亡观念产生有利的影响。崔静等[48]学者对社区老年慢性病患者的死亡态度进行调查发现死亡逃避维度得分最高，这可能与我国传统文化氛围中对死亡话题避讳有关，并且调查对象本身患病，可能更加避讳死亡话题。田雪等[49]、黄子玲[50]学者对居家养老的老年人的孤独感与死亡态度进行了调查，显示机构养老比居家养老的老年人更容易接受死亡，这可能与我国老龄化速度快但完善的社会支持体系尚未建立等有关，反而机构养老老年人能更多地与同年龄段、有共同话题的人群交流，以及外界支持力量(照护者、社会爱心人士、义工等)的辅助等能缓冲老年人对死亡的焦虑。

3.2.4 健康状况： 身心健康问题是最能唤起人们思考死亡和生命价值的重要因素之一。崔静等[48]的研究结果发现，被调查的健康老年人在逃离导向死亡接受维度得分低于患有慢性病者，这与原露铭[42]认为在死亡态度与重病史、身体健康水平等基本变量上有显著差异保持一致。董佩芳等[41]在对216例老年住院患者死亡态度分析后发现，住院老年人对死亡的接受态度明显低于其他人群。董诗圆等[51]、朱永烈等[37]研究结果显示，自我感觉身体状况较差的老年人更惧怕死亡，且朱永烈等[37]还指出精神因素是影响老年人死亡态度的最主要因素。也有部分学者持与朱海玲[40]一致的看法，认为老年人死亡态度在不同健康状况人群中差异未达到显著水平。

3.3 评估工具的研究现状

目前国内大多数研究采用的是国外学者编制的死亡态度量表进行汉化的量表，其中DAP-R中文版是使用较为广泛的，或使用自行编制的问卷作为测评工具，但鉴于种族、文化背景、宗教信仰等因素，国外的量表能否很好得反映我国老年人基本情况还需要进一步验证。崔以泰等[52]开展了我国死亡态度调查问卷(A型)的编制，但这不是专门为老年人设计的调查工具。虽然年龄对死亡态度的影响学术界还尚未达成一致，但老年人作为离死亡最近的群体，因此有必要编制老年人死亡态度量表，并验证其信度和效度，为开展老年人死亡态度研究提供科学、简便的测量工具。崔静等[48]、徐晟等[53]编制了适合我国老年人的死亡态度量表。杨磊等[54]还针对住院老年人编制了“老年住院患者死亡态度量表”。

4 小结

从国内外学者的研究结果可以看出，影响老年死亡态度的因素众多，涉及到生物、心理、社会的各个方面，每种因素对死亡态度的影响程度也各占比重。与国外以及中国台湾地区、中国香港地区在死亡态度领域研究层次的丰富相比，中国大陆地区在这方面的研究还十分欠缺，现有研究多基于理论和现状调查，进行实验或干预的调查少，面对日益严重的老龄化社会问题，探究如何将现有研究成果应用到老年人死亡教育中，以减少或消除各类可能导致老年人产生消极死亡态度的因素的影响，这是不容忽视的。