王玉玲刘亚楠宋雪莉石晓茹李郑生

（1 河南中医药大学中医内科学硕士研究生2016级，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学中医内科学硕士研究生2017级，河南 郑州 450000；3 河南中医药大学第三附属医院国医堂门诊，河南 郑州 450000）

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，指经血非时暴下不止，或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。本病相当于现代医学中的“功能失调性子宫出血”。好发于青春期少女及近绝经期妇女。现代医学常给予内分泌激素治疗及对症治疗，甚者采用诊断性刮宫、子宫内膜去除术等手术疗法。崩漏是妇科常见疾病，其病程日久，易反复发作，甚者可影响生育。

李郑生主任医师是国医大师李振华教授的学术继承人，国家级名老中医，河南中医药大学硕士研究生导师，从事中医内科医、教、研工作40余年，对中医内科杂病的治疗积累了丰富的临床经验，尤善治疗脾胃肝胆系疾病，同时对妇科与脾胃相关疾患也有独到见解及思路。笔者有幸跟随李郑生老师学习，受益良多，现将导师治疗崩漏的经验介绍如下。

1 病因病机

崩，最早见于《素问·阴阳别论篇》，载有：“阴虚阳搏谓之崩。”漏，最早见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，载有：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止者，其癥不去故也。”其同时也提出瘀阻胞宫、冲任而致漏下的病机。隋·巢元方指出“劳伤气血”“脏腑损伤”导致“冲任二脉虚损”，从而发生崩漏之病机。同时也指出崩和漏可以相互转化，与“漏为崩之渐，崩为漏之甚”理论相一致。明·张景岳将崩漏的病机总结为：“先损脾胃，次则冲任”“穷必及肾”。清·傅山认为崩漏的病机为火热熏灼，迫血妄行。清·叶天士将导致崩漏的机理概括为虚、热、瘀，同时认为崩漏的发病与脾肝两脏关系密切。周铭心教授[2]指出：治疗崩漏应发于机先，当先治脾。因肝病传脾，虽病在肝，但治之不尽治肝，而兼治子母，故重用健脾胃药。结合历代医家之观点，将崩漏的病因病机总结为脾虚、肾虚、血热和血瘀等导致冲任不固，子宫藏泻失常。李师认为：崩漏虽病在冲任，然月经的产生以肾为主导，月经的周期和经量的控制和调节主要与肝、脾有关。人体是一个有机整体，脏腑之间相生相克，脏腑、气血、经络密切相关，且虚、热、瘀等比例因素可单独或复合成因，又可互为因果。故李师结合临床经验，认为崩漏的病机关键为脾虚肝郁，病机之本为脾胃气虚。治疗以健脾疏肝止血为基本治则，如兼有血瘀、肾虚等情况，亦会使用活血化瘀、补肾益气等法。同时，李师指出：因导致崩漏的病因有素体虚弱、情志不畅、劳逸过度、饮食不节或体质因素之不同，肝郁与脾虚之轻重亦会有所不同，故将崩漏分为脾虚失统证及肝郁血热证。

2 证治分类

2.1 脾虚失统证 症见：经血非时暴下不止，或淋沥日久不尽，血色淡，质清稀；面色 白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质淡、体胖大、边有齿印、苔白，脉沉弱。病机：素体脾虚、劳倦思虑、饮食不当或久病不愈等，均可导致脾气受损，脾气不足或中气下陷，统摄无权，冲任失固发为崩漏。法用健脾益气，举陷止血，方用补中益气汤加减而成的自拟健脾止血汤。药用黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；醋柴胡、升麻升阳举陷，固脱止血，与黄芪、四君子汤配合，可增强统血摄血之力；黄芪、当归配伍又可补气养血，体现“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之思想；阿胶、远志、炒酸枣仁养血止血，安神宁志；黑地榆配阿胶凉血止血；米醋酸涩收敛，可达迅速止血之目的。若脾虚日久，土壅木郁，嗳气、腹痛者，可加醋香附、延胡索、郁金等以疏肝理气；若气虚血瘀，出血色暗，夹有血块者，可加三七粉（冲服）、丹参等以活血化瘀；若脾虚湿盛，胸脘满闷，食少便溏者，可加炒薏苡仁、炒白扁豆等以健脾祛湿；若兼有腰膝酸软、小便频数等可加桑寄生、菟丝子等以补肾益气；若出血量多势急者，可加用熟地炭、柏叶炭、茜草炭等以清热凉血，收敛止血，以达到迅速止血之目的，与“急则治其标，缓则治其本”思想相一致。

2.2 肝郁血热证 症见：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋沥日久难止，血色深红，质稠，烦躁易怒，胸胁乳房小腹胀闷或窜痛，嗳气或善太息，便秘溺黄，舌质红，舌边可有瘀斑，苔黄，脉滑数。病机：情志不遂、暴怒伤肝、肝失疏泄，气郁日久化火，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。治法：疏肝清热，养血止血。方用：丹栀逍遥散加减，药用当归、炒白芍养血和血、柔肝缓急；柴胡、郁金、香附、乌药等以疏肝理气；炒白术、茯苓、陈皮、砂仁、甘草等以健脾益气，牡丹皮、栀子以清肝热，疏肝郁；女贞子、旱莲草等补益肝肾、滋阴止血，体现滋水涵木之思想，熟地黄炭、柏叶炭、茜草炭等以收敛止血；若气滞血瘀，出血色暗，夹有血块者，可加三七粉（冲服）、丹参、益母草等以活血化瘀；若兼有腹痛、两胁胀痛，可加用青皮、元胡等以行气止痛。

3 医案举例

案1患者，女，29岁，2016年12月16日初诊。主诉：不规则阴道出血3月余。患者平素月经正常，5个月前因工作压力大致月经2月未至，遂至西医院就诊，给予黄体酮胶囊口服，后虽月经来临，但继之出现在未行经期间阴道淋漓不断出血。现症：阴道淋漓不断出血，血色淡，小腹坠痛，气短乏力，腰痛，睡眠差，大便多不成形，3次/天，纳可。舌质淡、体胖大、边尖红、苔白，脉沉细。子宫及附件彩超示：未见明显异常。西医诊断：功能失调性性子宫出血。中医诊断：漏下。辨证为脾虚失统证。处方：黄芪15 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，生山药15 g，香附10 g，砂仁10 g，柴胡6 g，升麻5 g，当归12 g，阿胶珠10 g，生地黄炭15 g，柏叶炭15 g，茜草炭10 g，炙甘草5 g，米醋30 mL（为引）。7剂，水煎服，每日1剂。同时嘱患者忌生冷、辛辣、油腻。

二诊：患者诉出血量已明显减少，但仍未停止，腰腹坠痛、气短乏力等症状较前明显缓解，舌脉同前。李师求因治本，认为患者兼有肝经郁热，故在上方基础上去升麻、生地炭，加女贞子12 g，旱莲草12 g，滋阴止血。继服15剂。

三诊：药后患者诉阴道出血已停止，无腰腹坠痛、气短乏力、腰痛，仍有大便不成形，3次/d，舌质淡、体胖大、苔薄白，脉沉细。改用香砂六君子汤加炒薏苡仁、炒芡实、桔梗等以健脾益气，渗湿止泻，调和肝脾，以巩固疗效。

案2患者，女，35岁，2017年8月16日初诊。主诉：月经淋漓不尽13天。患者自2017年8月3日来经后至今未止，淋漓不尽，血色深红，量少，伴心急烦躁，腹部胀满，口干渴，时嗳气，纳可，眠差，大便干，2日一行，小便可。舌质红、苔薄白，脉弦滑。西医诊断：功能失调性性子宫出血。中医诊断：漏下。辨证为肝郁血热证。处方：当归15 g，炒白芍10 g，炒白术10 g，茯神15 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，乌药10 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，炒枳实10 g，砂仁10 g，益母草15 g，女贞子12 g，旱莲草12 g，生地黄炭15 g，茜草炭10 g，甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂。同时嘱患者忌生冷、辛辣、油腻。

二诊：患者诉服药5天后阴道出血已止，仍有眠差，大便偏干，日1次，小便可。舌体胖大，边尖红，苔薄白，脉弦滑。故在上方基础上去生地炭、茜草炭，加合欢皮15 g解郁安神。继服10剂。嘱患者中药汤剂服用完后，改服逍遥丸，以巩固疗效。

3 小结

李师在治疗崩漏时紧扣病机，着眼肝脾，扶土抑木，使脾健气足血旺，复其统摄之职，肝疏气顺血盈，正其疏泄之功。全方补中有行，行中有止，补不壅滞，行不耗散，止不留瘀。且李师治疗该病之所以能取得迅速止血之效果，与应用米醋为引有关，因小米能健脾，酸能敛肝，能控肝克脾土，达酸涩收敛，止血健脾之疗效[3]。金元·李东垣《脾胃论》：“善治病者，唯在调理脾胃。”李师强调：崩漏虽为妇科疾患，但其发病机理与脾胃有着密切关系[4]。脾为后天之本，气血生化之源。虚、湿、痰、食、瘀、热等病理因素皆可因脾胃气虚产生、变化，故在临床诊疗中，应健脾益气法贯穿始终。最后嘱咐患者，重视经期卫生，防感染；调饮食畅情志；建立健康的生活方式，早睡早起，适当运动。